临床诊断步骤(精).ppt

临床诊断步骤与诊断思维方法,张学思肇庆医学高等专科学校内科教研室,诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程。,概念,患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸一周”入院。问：1、问诊重点？2、体检重点？3、最需要进一步做的检查有哪些？,病例举例一,1、分清主次，确定病变的系统（或器官）。2、透过现象找本质。3、寻找个性（特征性）。4、得出诊断。,思维步骤,一、诊断的基本步骤,（一）调查研究、搜集资料（二）分析综合、推理判断（三）通过实践、验证诊断,（一）调查研究、搜集资料,包括：详细询问病史系统地体格检查相应的实验室与器械检查,病例举例二,男，30岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规律，借酒消愁。渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、失眠。有一次在进餐中，朋友开玩笑：“你把苍蝇吞下了”，他顿觉腹部不适，恶心、呕吐。以后常觉有苍蝇在腹中，反复呕吐难忍。钡餐（-）。,要求,1、真实性三要：A、要从实际出发、实事求是、严肃认真。B、要有正确而熟练的方法。C、要用医学理论辩证分析所得的资料。*切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍。,2、系统性要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生发展的关键、规律性。3、完整性,要求,实验室与器械检查应注意的几个原则,*无害先于有害*低层次先于高层次*经济性原则*适宜性原则注意：辅助检查的局限性,（二）分析综合、推理判断,将病史、体检、检验等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、病情相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进行进一步的分析综合，形成诊断构想或印象也就是初步诊断。,（1）仔细判断搜集资料的价值；（2）将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列；（3）选择一个或可能是23个主要的临床表现；,1、分析综合资料,（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；（5）选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑。,1、分析综合资料,（1）对全部资料进行核实；（2）合理部署必要的化验与辅助检查；（3）观察疾病过程。,2、验证或修正诊断,1、直接诊断法常用于有临床典型表现的疾病诊断。2、排除诊断法常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典型的疾病诊断。,诊断方法,（三）通过实践、验证诊断,临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。,二、诊断的思维方法,（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系,1、临床现象与疾病本质的关系临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳定。2、疾病的普遍性和特殊性。3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系。4、局部与整体的关系。,5、病情演变的阶段性与连续性。特点：A、周期性变化。B、反复性变化C、进行性变化（急进性、慢性进行性）D、迁延性变化,病例举例三,女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀时干。PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，颈部可触及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的淋巴结肿大，质硬，固定。心肺（-），全腹轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。,思考重点腹水原因,1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？肿瘤？）2、腹膜以外的原因？（肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？）你考虑进一步要做哪些检查？,病例举例四,女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼痛，右侧腰部疼痛，尿色深。PE：T39。C，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分，心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（）。,1、实事求是的原则；2、“一元论”原则；3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；,（二）临床诊断思维的基本原则,4、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病；5、首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以处理了；6、简化思维程序的原则。,病例举例五,女，25岁，2周来发热，四肢关节酸痛，无皮疹。PE：T39。C，HR120次/分，两下肺叩诊浊音。呼吸音降低，无罗音。肝脾肋下未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀。HB100g/L，白细胞3x109/L，血小板5X109/L。尿蛋白质1g/L。,三、临床诊断的内容和格式,1、病因诊断2、病理解剖诊断3、病理生理诊断4、并发症的诊断5、伴发病的诊断*注意：如诊断一时难以明确，可用：“原因待查”的方式暂予处理。如：咯血原因待查：肺结核？原发性支气管肺癌？,四、临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因,1、病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体特征。2、观察不细致或检验结果有误差。3、先入为主，主观臆断。4、医学知识不足，缺乏临床经验。,病例举例六,患者，男性，72岁，因“发热、咳嗽、胸痛一周”入院。嗜烟40多年，有慢阻肺病史10年。体查：T36.50C,P125次/分，BP88/45mmHg,右胸中下部叩诊为实音，听诊为支气管呼吸音，wbc9.6109/L，杆状核21，中性74，淋巴5。中毒性肺炎误诊为“肺癌”。,病例讨论,男，20岁，因心悸、气促6个月，伴发热、咳嗽、咳痰3天入院。近6个月来时有心悸，活动后气促。既往有四肢关节疼痛史。体查：体温38.6，两颧紫红，嘴