第8版内科学室性心律失常VIP

.,室性心律失常,承德医学院附属医院心脏内科丁振江,.,室性期前收缩-病因,功能性:正常人精神刺激、烟、酒、咖啡。器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。药物:洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药。4其他:电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。,.,室性期前收缩-临床表现,症状:无症状或心悸、心脏停搏感、落空感。体征:脉搏减若、脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。,.,(1)提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限0.12秒。(2)QRS波群前无相关P波。(3)T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4)完全性代偿间歇。,PPP,X2X,室性期前收缩-ECG,.,期前收缩类型,偶发性、频发性期前收缩期前收缩二联律、三联律、四联律成对期前收缩间位性期前收缩单形性、多形性、多源性期前收缩,.,LOWN氏分级,0级无室性期前收缩级偶尔单个出现（1次/分或30次/h）级多源性室性期前收缩级A.反复、多发、成对B.室性阵发级RonT（T波峰前30ms为心室易颤期）,.,特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律,.,短阵室性心动过速,.,单源、多源性PVC,单源性PVC：起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC：联律间距相同，形态不同。,联律间距指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。,.,插入性（interpolated）PVC,插入性PVC：插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,trigeminy,.,恶性PVC,T,PVC,P,PVC,RonT,RonP,.,无器质性心脏病室性期前收缩治疗,一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。症状明显，首选受体阻滞剂、次选美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。二尖瓣脱垂患者，首选受体阻滞剂。,.,急性心肌缺血室性期前收缩的治疗,急性心肌梗死发病24小时内尽早应用-受体阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。在应用-受体阻滞剂后或不适于应用受体阻滞剂时，出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT），临床静脉应用胺碘酮或利多卡因。急性肺水肿或严重心衰并发室性期前收缩，首先改善血液动力学障碍。,.,应用-受体阻滞剂，慎用类，特别是c类药物。,慢性心脏病变室性期前收缩的治疗,.,室性心动过速-病因,常发生于器质性心脏病患者,最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他:代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征等。偶见正常人。,.,室性心动过速-临床表现,症状：非持续性性室速：时间30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。体征：心律轻度不齐，频率多在100250次/分。第一、二心音分裂。如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大a波。,.,室性心动过速-心电图,3个以上的室性期前收缩连续出现。QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，ST-T方向与主波方向相反。心率100250次/分，心律规则或轻度不规则。房室分离，室率大于房率，偶逆传夺获心房。通常发作突然开始。心室夺获与室性融合波。,.,室性心动过速-心室夺获,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,.,室性心动过速-房室分离,.,宽QRS波群心动过速（支持室上速伴差传）,每次心动过速均由提前发生的P波开始。P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比率。刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,.,宽QRS波群心动过速（支持室性心动过速）,室性融合波心室夺获房室分离全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性。,.,室性心动过速心电生理检查,HV间期窦性心律或呈负值（室上速窦性心律）。心房超速起搏QRS波群正常化。折返性室性心动过速可被程序刺激诱发、终止。,.,室性心动过速治疗原则,病因治疗。无器质性心脏病非持续性室速，无症状或血流动力学影响与室性期前收缩相同。持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗。,.,终止室性心动过速发作,利多卡因或普鲁卡因胺普罗帕酮胺碘酮电复律：药物无效。如有血液动力学异常，首选电复律（洋地黄中毒除外）。超速抑制。,.,预防室性心动过速复发,病因治疗。药物：-受体阻滞剂、胺碘酮。维拉帕米用于其敏感性室性心动过速。ICD射频消融。,.,心室扑动和心室颤动,致命性心律失常。常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率、电击伤等也可引起。,.,心室扑动(ventricularflutter，VF)简称室扑无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为150300次/分。心室颤动(ventricularfibrillation，Vf)简称室颤无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距不同，极不规整的波动，频率为200500次/分。,心室扑动与心室