新生儿感染.ppt

新生儿感染,.,内容,细菌感染病毒感染先天性梅毒衣原体感染先天性结核,细菌感染,早发型败血症（Earlyonsetsepsis，EOS)产前或产时感染晚发型败血症(Lateonsetsepsis，LOS)产后获得性菌血症(医院内感染或社区感染),新生儿早发型脓毒症,Earlyonsetsepsis(EOS)出生后72小时内发生的感染包括血流感染及中枢神经系统感染细菌、病毒、真菌,早发型脓毒症（EOS),日龄：0-3天起病危险因素：母亲产前发热，绒毛膜羊膜炎，胎膜早破（18小时），早产，低出生体重发生率：5-7/1000活产儿，VLBW发生率1.5%，ELBW发生率比正常出生体重儿高10倍死亡率：3-50%,新生儿EOS常见细菌,B族链球菌(GBS)肠杆菌属：主要为大肠杆菌李斯特假单孢菌和柠檬酸杆菌：较少，引起严重感染凝固酶阴性葡萄球菌,早发型脓毒症（EOS),临床表现1菌血症：可无症状2全身感染3肺炎4脑膜炎,早发型脓毒症（EOS),生后第一小时发病90%于生后24小时内起病呼吸窘迫是最常见的临床表现气急、呻吟、呼吸衰竭持续肺动脉高压PPHN其它非特异性表现：激惹、嗜睡、体温不稳定、低血压DIC、休克,早发型脓毒症（EOS),鉴别诊断1生后即刻起病：NRDS，湿肺，胎粪吸入性肺炎，颅内出血，先天性病毒感染，先天性心脏病2出生24小时后起病：导管依赖型先天性心脏病（PDA关闭），NEC，消化道畸形，遗传代谢病,晚发型脓毒症（LOS),出生4-28天（60-90天）发生的感染社区获得和医院内感染来源于母亲的细菌定植或医院内细菌定植细菌：大肠杆菌，凝固酶阴性葡萄球菌（CONS），金黄色葡萄球菌，肠球菌，其它G+球菌和G-杆菌,晚发型脓毒症（LOS),发生率：VLBW医院内感染21%死亡率：17-18%，革兰氏阴性杆菌40%，真菌30%危险因素：早产，BW1500，中心静脉，延迟肠道喂养，长期静脉营养，机械通气，PDA，BPD，NEC,VLBW/ELBW感染,晚发型脓毒症（LOS),临床表现1频繁呼吸暂停2喂养不耐受3体温不稳定4对呼吸支持需求增加5嗜睡、惊厥6严重全身感染心率异常毛细血管充盈时间延长代谢性酸中毒,新生儿常见病原菌感染特点,B族链球菌(GBS),母亲定植率15-40%50%新生儿出生时发生皮肤定植发生定植的新生儿中1%发展为脓毒症，50%生后1小时内起病EOS发生率从5.9/1000（预防前）下降到0.32-0.5/1000LOS发生率：0.34/1000（母亲预防无效）死亡率：2-30%国外已出现对青霉素耐药菌株,美国GBS发生率,1990-2008,MMWR2010;59,RR-10,李斯特假单孢菌,革兰氏阳性杆菌通过污染食物感染人类免疫功能正常时不受感染感染免疫功能低下者所有患者中新生儿占1/3妊娠期感染细菌毒力增强,李斯特假单孢菌,直接侵犯或血行感染流产、早产、严重EOS母亲可无症状或有轻度不适治疗：氨卞青霉素，对头孢菌素耐药，疗程14天，脑膜炎21天大便带菌，注意消毒隔离,革兰氏阴性菌-大肠杆菌,可为肠道正常菌群早产儿感染常见细菌含K1抗原菌株：引起严重感染，CNS感染中75%为该血清型发生率上升：大肠杆菌从不3.2/1000上升到6.8/1000LOS为多重耐药菌可侵犯中枢神经系统预防感染措施和限制头孢菌素使用可控制感染爆发,新生儿败血症诊断,血培养:至少1ml血液血常规：白细胞5000/mm，中性粒细胞绝对记数1000，影响因素多，不应单独使用CRP：连续检测生化指标：PCT、CD64等细胞因子，动态检测,病毒感染,单纯疱疹病毒肠道病毒,单纯疱疹病毒感染,主要为II型单纯疱疹病毒（HSV）I型和II型病毒感染临床表现相似新生儿感染主要发生在围产期母亲患原发性疱疹对胎儿的传播率约为50%，再发感染疱疹病毒时约5%大多数感染HSV的新生儿的母亲无HSV感染临床表现,新生儿HSV感染发生时间,分娩时感染：最常见，占新生儿HSV的95%产前感染：少见，少于5%出生后感染：约占10%。可经父母口腔疱疹感染新生儿，或经破碎乳头感染,临床表现,皮肤、眼、口腔感染（SEM）：占40-50%中枢神经系统感染播散型,临床表现,1/4在生后第一天出现症状，约2/3在生后一周起病，分娩过程中发生的感染通常在生后10-11天发病全身播散型：约占50%，主要累及内脏器官肺、肝脏、胃肠道、心脏、胰腺、肾脏等器官中枢神经系统感染型：占30%，脑膜脑炎，可合并皮肤、粘膜疱疹单纯疱疹型：皮肤、眼、口腔疱疹先天畸形：小头畸形（60%）、脉络膜视网膜炎（40%-50%）、小眼（25%）、脑钙化（15%）,预后,未治疗的患儿死亡率高，治疗后死亡率为15%，但多数存活儿（约三分之二）患儿有神经系统后遗症全身型和中枢神经型死亡率最高，存活者60%有后遗症新生儿HSV肺炎死亡率为80%后遗症：发育迟缓、惊厥、痉挛、失明、耳聋,诊断,病史和临床表现实验室检查1直接免疫荧光，PCR和病毒培养等方法可确诊2血清学检查在新生儿意义不大，因抗体可经胎盘进入胎儿体内，而且病度抗体阴性不能排除HSV感染。一些患儿感染后抗体可延迟产生或不出现,治疗,目前推荐用大剂量静脉用阿昔洛韦（20mg/kg/次，Q8h）治疗新生儿HSV感染，SEM疗程14天，中枢神经系统或全身感染为21天所有HSV感染的新生儿均要随访到儿童期,肠道病毒感染,柯萨奇A病毒、柯萨奇B病毒，埃可病毒产前、产时和产后感染新生儿感染死亡率较其它年龄组患儿高常发生于夏秋季,临床表现,脑膜脑炎：占50%，死亡率25%心肌炎：占25%，死亡率50%败血症样表现：占25%，死亡率近100%,衣原体感染,衣原体属：沙眼衣原体（CT）、鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体、家畜衣原体CT是发达国家最常见的性病病原体妇女生殖道CT感染非常常见Mahmud,N.U.,etal.,SeroprevalenceofgenitalChlamydiatrachomatisinfectioninwomenofreproductiveage.MymensinghMedJ,2011.Bekler,C.,etal.,Chlamydialinfectionsintermandpretermneonates.JpnJInfectDis,2012.,新生儿衣原体感染由沙眼衣原体所致主要经阴道分娩时获得孕妇生殖道CT感染者，其婴儿20%50%发生CT结膜炎，10%20%发生CT肺炎；年龄6月的肺炎患儿25%45%是衣原体感染导致,Tipple,etal.,ClinicalcharacteristicsoftheafebrilepneumoniaassociatedwithChlamydiatrachomatisinfectionininfantslessthan6monthsofage.Pediatrics,1979.,衣原体感染,先天性结核,主要见于母亲患粟粒性肺结核或子宫内膜结核感染途径：1、血行感染：经胎盘感染胎儿肺、肝脏、胃肠道和皮肤等2、吸入或吞入感染羊水：引起肺和胃肠道感染,先天性结核,诊断条件：1、生后第一周出现结核感染表现2、原发性肝脏损害3、目前生殖道结核或胎盘结核4、除外生后感染,先天性结核,临床表现：非特异性1、常见于生后第2、3周2、肝脾肿大（76%），呼吸窘迫（72%），发热（48%），腹胀（24%），嗜睡或激惹（21%），皮肤损害（14%）,先天性结核,实验室检查：1、胸片：50%表现为渗出或粟粒改变2、PPD：初期均为阴性，一般感染后4-6月阳性3、涂片染色找抗酸杆菌4、培养：血、尿、脑脊液5、快速诊断：T细胞免疫斑点试验（T-SPOT）,VLBW早产儿先天性结核,病例分析,病史摘要,患儿，男，11天，上海人入院日期：2008年7月8日主诉：吃奶少、皮肤黄染一周出生史：患儿系G1P1，孕38周顺产，无窒息抢救史，出生体重2750克母亲孕期正常出生时一般情况好，母乳喂养，胃纳好,现病史,入院前一周开始逐渐出现吃奶少，伴皮肤黄染，无发热，无咳嗽、无呕吐、腹泻。于外院就诊，诊断“新生儿黄疸”，给予光疗、退黄等治疗（具体不详），黄疸有好转，但仍纳差，故来本院就诊，门诊胸片显示：两下肺少许渗出，考虑肺炎，为进一步诊治收入院,体格检查,体温37C，心率126次/分，呼吸38次/分，血压52/36mmHg，体重：2690克一般情况好，反应好，呼吸平稳皮肤轻度黄染，无皮疹和出血点。头颅无异常心脏（-），双肺呼吸音粗，未闻及罗音腹（-），四肢活动好，肌张力好拥抱反射（+）,住院经过,入院诊断：新生儿肺炎治疗：头孢呋辛抗感染入院后出现咳嗽，无气促和发绀，入院第4天出现发热，体温38.6C，血常规显示白细胞升高，间隙发热，最高体温38.7C血培养、尿培养、腰穿脑脊液检查,住院经过,改优立新和凯福隆加强抗感染治疗，随后体温稍平稳，但患儿出现气促、发绀，精神反应差，即刻转入NICU，经过清理呼吸道、吸氧等处理有好转，头罩吸氧下经皮氧饱和度为95%,住院经过,血气分析：pH7.17，PCO262mmHg，PO295mmHg，BE-5.2mmol/L血常规：WBC35.1X109/L，N71.9%，RBC3.6X109/L，Hb122g/L，PLT352X109/L，CRP71mg/L，并逐渐上升到90mg/L血糖14mmol/L复查胸片：肺炎，左侧胸腔积液伴肺不张,住院经过,改用美平抗感染，并加强呼吸道护理经治疗病情逐渐好转，体温渐平稳，气促好转，胸片仍有渗出，胸腔少量积液复查CRP55mg/L10天后转入普通病房继续抗感染治疗,住院经过,但2天后患儿再次出现发热，体温38.5C，全身皮肤出现皮疹，疹间皮肤正常，表面有少量脓点，且面色苍白、腹胀，反应较差,住院经过,复查血常规：WBC34.8X109/L，N71.9%，RBC2.53X109/L，Hb81g/L，PLT533X109/L，CRP64mg/L胸片及CT：两肺片状致密影，右肺多发结节，双侧胸腔积液，再次转入NICU进一步诊治,2008.7.8-2008.7.21患儿体温变化趋势,入院,肺炎胸腔积液,入NICU吸氧美平抗感染,2008.7.22-2008.8.4患儿体温变化趋势,好转出NICU,发热皮疹呼吸困难,病情加重入NICU,辅助检查-血常规及CRP,辅助检查,血培养：阴性尿培养：阴性痰培养：草绿色链球菌肺炎支原体：阴性痰支原体/衣原体：阴性肝肾功能：正常结核抗体：阴性呼吸道病毒：阴性TORCH：阴性真菌抗原：阴性,辅助检查,ECHO：卵圆孔未闭B超：肝脾肿大，肝脏上界第5肋间，肋下长34.9cm，剑下长25.5cm，脾脏肋下长35.5cmEKG：窦性心律不齐,胸片,7月