高血压-Microsoft-PowerPointPPT课件

-,1,高血压诊治新进展昌乐县人民医院张卫红,2,-,主要内容1.原发性高血压的诊断及评估进展2.特殊类型的高血压3.常见继发性高血压的诊断4.高血压治疗进展,-,3,中国高血压的现状和流行趋势1999年普查患病率11.26%；2002年中国营养调查患病率18.8%；伴随糖尿病患病率吸烟率超重冠心病,-,4,中国高血压的三率知晓率：可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压的比例治疗率：可被诊断为高血压的调查对象近2周内服用降压药物的比例控制率：可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg以下的比例,-,5,诊断高血压的步骤准确测量血压确立诊断标准正确综合评估（心血管危险因素、靶器官损害、合并疾病）恰当分析病因,-,6,2005高血压指南血压分类的特点无理想血压分类，正常血压为120/80mmHg高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。140/90mmHg定义为高血压，并分为轻度（级）、中度（级）、重度（级）仍保留收缩期高血压的分类,-,7,1999年中国高血压指南分类及定义注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类,-,8,2005年中国血压的分类（6分法）,-,9,JNC7中血压的分类（4分法）,-,10,2003年ESC/ESH血压分类（分法）,-,11,高血压的诊断有赖于血压的正确测量是否患高血压病，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，需要动态地观察血压变化和总体水平。对于血压测量，建议测2遍，取其平均值。如2次血压相差5mmHg，需测3遍。诊所偶测血压（OBP）、家庭自测血压（HBP）、动态血压监测（ABPM）,-,12,血压测量的注意事项下述6种情况时舒张压读数应以柯氏音第时相（变音）为准：老年人（尤其是70岁者）、妊娠、儿童、严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全测立位血压：老年人、糖尿病、体位性低血压,-,13,血压测量容易发生的错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面放气速度过快听诊器置于袖带内在听诊器上向下用力较大,-,14,动态血压测量（ABPM）提供全天、白昼和夜间血压的平均水平和离散度了解全天血压曲线（杓型或非杓型），分析降压药物的疗效，并进行降压药物谷峰比值、平滑指数的评价；靶器官损害以及预后相关性强；用于诊断评价白大衣高血压、隐性高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动大等患者。,-,15,血压的类型1.杓型血压2.非杓型血压3.超杓型血压4.反杓型血压,-,16,杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响,-,17,2004中国高血压防治指南动态血压标准24h平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,-,18,2004年中国高血压防治指南,-,19,2005年指南中仍存在危险度分层,-,20,危险分层的定义（ESC/ESH）美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险,欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险,-,21,影响预后的因素1.心血管危险因素2.靶器官损害（TOD）3.并存的临床情况（ACC）,-,22,影响预后的因素新特点危险因素血脂部分：LDL-C130mg/dl（3.3mmol/L）HDL-C40mg/dl（1.0mmol/L）代谢方面：腹型肥胖（WC85及80cm）或肥胖，BMI28kg/m2（2个指标）炎性因子方面：C反应蛋白1mg/dl,-,23,影响预后的因素新特点靶器官损害LVH：ECG，UCG（LVMI），X线颈动脉超声：IMT0.9mm血清肌酐轻度升高：1.2-1.5mg/dl（男、女不同）微量白蛋白尿：尿白蛋白，白蛋白/肌酐比,-,24,影响预后的因素新特点临床情况糖尿病：空腹7.0mmol/L，餐后11.1mmol/L外周血管疾病糖尿病肾病：肾功能受损，肌酐1.4-1.5mg/dl,-,25,2005年高血压指南危险因素及靶器官损害的重要修改增加与动脉硬化明显相关的指标：1.BMI、腹围2.HsCRP3.LDL-C4.颈动脉增厚及斑块高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性,-,26,高血压的特殊类型白大衣高血压假性高血压隐性高血压单纯收缩期/舒张期高血压体位性低血压,-,27,白大衣高血压诊断：诊室血压140/90mmHg，白昼动态血压135/85mmHg占一级高血压的15-20%；女性、年轻人、体型瘦弱者常见；可能进展为持续的高血压坚持随访，诊室血压和动态血压监测“白大衣效应”（WhiteCoatEffect）,-,28,隐性高血压,诊断标准：诊室血压140/90mmHg白昼动态血压：SBP135mmHg和/或DBP85mmHg发病率8%-23%，取决于研究人群和诊断标准49%有一过性诊室血压增高特征：白天心率较快；男性、年轻人多见；肥胖、吸烟、饮酒,-,29,隐性高血压需要筛查的人群男性血压正常高值吸烟饮酒使用避孕药的妇女久坐不动的生活方式心血管病高危人群,-,30,假性高血压,老年人，动脉僵硬度增加，血压计气囊需要更大的压力间接测量血压值增高，动脉内直接测压正常,-,31,单纯收缩期/舒张期高血压,单纯收缩期高血压（ISH）定义：SBP140mmHg，DBP90mmHg老年人，动脉顺应性下降，SBP升高，脉压升高，心脑血管事件危险增加单纯舒张期高血压（IDH）定义：SBP140mmHg，DBP90mmHg中青年人，一般认为预后相对良性，但仍有争议,-,32,体位性低血压,定义：安静站立3分钟，降低mmg和或降低mmg原因：单纯自主神经调节障碍多系统萎缩等患者可能在夜间平卧位有严重的高血压,-,33,继发性高血压,常规治疗反应差或血压稳定者突然难以控制岁以前或岁以后起病级以上高血压（mmg）不合理的症状、体征：无诱因或利尿剂引起低血钾腹部血管杂音血压波动伴头痛、出汗、震颤等明显的靶器官损害：眼底表现2级以上血肌酐增高和蛋白尿心脏增大或左室肥厚异常的实验室检查,-,34,常见继发性高血压,-,35,肾实质性高血压继发性高血压最常见原因,病因：急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、狼疮肾等；提示点：少尿、浮肿、血尿、蛋白尿实验室检查：尿常规、血肌酐、尿素氮注意：严重原发性高血压肾损害与肾性高血压的鉴别,-,36,肾血管性高血压-病因,-,37,肾血管性高血压临床考虑,35岁以下发病，尤其女性；50岁以上急进型或恶性高血压；高血压病程短，进展快，降压药疗效不理想；四肢血压不对称或无脉证；腹部/颈部血管杂音；尿蛋白弱阳性或肌酐轻度升高；血钾轻度降低对ACEI或ARB格外敏感，服药后血压可陡降，甚至诱发急性肾衰,-,38,肾血管性高血压特殊检查,腹部超声：双肾一侧萎缩，一侧代偿性肥大外周血肾素活性测定+Captopril试验分侧肾静脉取血查肾素活性核素肾图+Captopril试验肾动脉多普勒超声、MRI、螺旋CT检查肾动脉造影（金标准）,-,39,内分泌性高血压,原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤Cushing综合征其它：甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进、长期口服避孕药,-,40,原发性醛固酮增多症肾上腺皮质球状带的肿瘤或增生分泌大量醛固酮导致血压升高,主要临床特征血压中等度升高，病程较长，多伴心率增快；夜尿多；四肢无力或周期性麻痹病史；低血钾，高尿钾。,-,41,原醛的诊断步骤,.确认原醛的存在（三大特点）1.低血钾，高尿钾：血钾3.5mmol/L,尿钾30mmol/L;血钾3.0mmol/L,尿钾25mmol/L2.醛固酮升高且不受抑制：立位和速尿激发试验、高钠抑制试验；补钾后测定醛固酮；3.肾素降低且不受兴奋：立位和速尿激发试验、低钠刺激试验；.确定病理类型,-,42,高血压低血钾的鉴别诊断,高血压合并低血钾尿钾30mmol/d30mmol/d既往利尿治疗血浆肾素活性胃肠道丢失高低醛固酮雌激素治疗低高肾血管性高血压Liddles综合征原发性醛固恶性高血压过量脱氧皮质酮酮增多症失盐性肾病进食甘草,-,43,定位诊断,1.肾上腺CT扫描为首选的无创性定位方法，其诊断腺瘤的符合率为7090%2.肾上腺核磁共振显像（MRI）价格昂贵，且对较小的腺瘤的诊断阳性率低于CT扫描，故临床上不应作为首选的定位方法3.肾上腺静脉血浆醛固酮水平测定下腔静脉插管（PAC）分段取血并分测两侧肾上腺静脉醛固酮，腺瘤侧PAC醛固酮高于对侧，其诊断符合率可达95100%,-,44,肾上腺腺瘤与增生的鉴别,-,45,嗜铬细胞瘤,定义：一种源于交感神经、神经节及嗜铬组织的肿瘤，因分泌大量儿茶酚胺入血，临床出现高血压。临床特点：1.阵发性血压增高，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可诱发；2.”三联症”：发作性头痛、心悸、出汗；3.血糖增高，基础代谢率快；4.一般降压药无效。,-,46,嗜铬细胞瘤的诊断程序,可疑对象避免影响CA测定的因素24小时尿MN（3-甲氧基肾上腺素）测定周围血CA测定正常升高正常3倍升高正常3倍血压正常血压升高可乐宁抑制试验临床可疑（-）腔静脉分段取血查CA可排除药物激发药物抑制峰值部位CT或MRI（-）（+）（+）（-）可排除（-）可排除125I-MIBG核素显像（-）可排除证实诊断,-,47,激发试验,持续性高血压，年龄较大，已确诊者，禁做此激发试验冷加压试验胰高血糖素试验抑制试验酚妥拉明（Regitine）试验可乐定实验-中枢的2受体，当2受体被激活后，CA释放减少,-,48,Cushing综合征,定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而引起的临床综合征。临床特点：约80%病人有高血压，其他还有满月脸，向心性肥胖，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，骨质疏松，血糖增高等。,-,49,1.Cushings病（约占70%）是由于垂体分泌ACTH过多，致双侧肾上腺皮质增生：垂体ACTH瘤（80-90%）；垂体弥漫性增生（极少数）。2.异源性ACTH综合征（约占5-10%）垂体以外的恶性肿瘤如肺燕麦细胞癌、胸腺癌、胰腺癌等，可分泌ACTH、CRH样物质，引起肾上腺皮质增生。3.肾上腺皮质肿瘤腺瘤占20%，多为单侧发生，少数双侧；自主性分泌，不受ACTH控制，反馈抑制ACTH的分泌腺癌占5%，除皮质醇增多外，性激素及盐皮质激素亦增多。4.肾上腺皮质结节性增生大结节性增生：垂体分泌ACTH增多，刺激肾上腺皮质结节性增生，结节功能渐变为自主，不完全依赖ACTH。小结节性增生：（双侧），不依赖ACTH，显性遗传，可能与某种能刺激肾上腺细胞生长的免疫球蛋白有关。,-,50,要点,高血压伴有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征。皮质醇节律、过夜地塞米松、小剂量地塞米松、大剂量地塞米松抑制试验。脑MRI或CT，肾上腺CT或MRI,-,51,主动脉缩窄,多为先天性血管畸形；特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低；在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音；主动脉造影可确诊。超声检查亦有助于诊断。,-,52,睡眠呼吸暂停综合征（SAS）,40-60%SAS患者存在高血压，而高血压患者30%可能合并SAS；提示症状：肥胖、白天嗜睡、打鼾早晨头痛、夜尿多诊断目的：指导治疗辅助诊断：多导生理记录仪睡眠呼吸监测,-,53,以下表现的高血压可能由SAS引起,具有SAS的典型临床表现；超声心动图发现左室肥厚；动态血压监测血压曲线呈“非杓型”；动态心电图发现夜间心律失常；药物疗效差且可除外高血压的其他原因。,-,54,老年高血压,定义：随增龄血压逐渐上升的现象特点：收缩压增高为主，脉压大；血压随体位、季节和昼夜变动大；合并症多。诊断标准：65岁以上人群，血压持续或3次非同日血压SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,-,55,鉴别诊断中的注意事项,原发性高血压和继发性高血压并存继发性高血压导致靶器官损害辅助检查从简单无创开始，注意随访综合分析各项检查结果,-,56,高血压的治疗,-,57,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.16%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,-,58,降压治疗基本观点,治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率降压治疗的益处主要来自血压降低益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合治疗会获得更大的益处。,-,59,积极的达标治疗才可显示降压的益处,收缩压脑卒中死亡降低6-14%下降冠心病死亡降低4-9%2-5mmHg总死亡率下降3-7%,-,60,2005年高血压指南目标血压,1.一般高血压人群：血压140/90mmHg2.老年高血压患者：血压150/90mmHg3.糖尿病及肾病患者：血压130/80mmHg,-,61,高血压患者启动治疗的条件2005年中国高血压指南,由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者先非药物干预，医生根据血压及危险情况开始药物治疗高危和极高危：立即药物治疗，（包括单药及联合用药）；高危及2级以上高血压患者可以开始启动2种药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗,-,62,降血压药物的合理应用,-,63,治疗目标,控制血压所有高血压患者：BP140/90mmHg合并糖尿病或肾病的患者：BP130/80mmHg控制全部心血管危险因素降低心血管患病率病死率,-,64,高血压非药物治疗（改变生活方式）1.非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管疾病的发病危险。对于高血压病人及高危人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。,-,65,2.非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）24；腰围：男性85cm；女性80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟；限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。适量运动：每周3-5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,-,66,高血压的药物治疗,1.治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天给药一次而药效能持续24小时的药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压要达到目标血压常需降压药联合治疗。,-,67,2.常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下六类：利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、受体阻滞剂。3.降压药物的选择医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。选择药物见下表,-,68,主要降压药种类选用的临床参考（一）,-,69,主要降压药种类选用的临床参考（二）,-,70,主要降压药种类选用的临床参考（三）,-,71,欧洲高血压指南2003推荐联合治疗药物搭配,不同降压药物的可能联合，实线为最合理联合，有下划线的药物已有对照干预试验证明有益利尿剂ARB阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂,-,72,强适应症用药,-,73,糖尿病高血压的降压治疗以ACEI为基础的治疗模式,所有糖尿病高血压患者应接受包括ACEI或ARB的降血压方案治疗（不能耐受可相互替代）。如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂。使用ACEI或ARB后，需监测肾功能和血钾。血压为130-139/80-89mmHg的患者，非药物治疗3个月后血压仍不达标，加用阻断RAAS的药物。,-,74,糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择以ACEI/ARB为基础的治疗模式,1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI可延缓肾病进程。2型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿。大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展。一种药物不能耐受时，可以换用另一种药物。对于延缓肾脏疾病的进展，ACEI/ARB优于DCCBs。,-,75,几种常见高血压急症的处理原则,1.脑出血脑出血急性期时血压明显升高多数是由于应激反应和颅内压增高,原则上实施血压监控与管理,不实施降压治疗,因为降压治疗有可能进一步减少脑组织的血流灌注,加重脑缺血和脑水肿。只有在血压极度升高情况时，即血压200/130mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于160/100mmHg2.脑梗死脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不需要作高血压急症处理,-,76,3.急性冠脉综合征部分患者在起病数小时内血压升高，大多见于前壁心肌梗死，主要是舒张压升高，可能与疼痛和心肌缺血的应激反应有关。血压升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和扩大梗死面积；有可能增加溶栓治疗过程中脑出血发病率。可选择硝酸甘油或地尔硫卓静脉滴注，也可选择口服受体阻滞剂和ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。,-,77,4.急性左心室衰竭伴有高血压的急性左心室衰竭对降压治疗有较明显的独特疗效，降压治疗后症状和体征能较快缓解。应该选择能有效减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。需要时还应静脉注射袢利尿剂。,-,78,有并发症和合并症的降压治疗,1.脑血管病在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生体位性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。2.冠心病高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择ACEI和受体阻滞剂，预防心室重构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压。,-,79,3.心力衰竭高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和受体阻滞剂，注意从小剂量开始；在有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI和ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,-,80,4.慢性肾功能衰竭终末期肾脏病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压治疗策略，通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率30ml/min或血肌酐超过265umol/L，即3.0mg/dl）可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。,-,81,5.糖尿病糖尿病与高血压常常合并存在，并发肾脏损害时高血压患病率达70-80%。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存。高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危群体，约80%患者死于心、脑血管病。应该实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,-,82,顽固性高血压的治疗,约10%高血压患者，尽管使用了3种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。常见有以下一些原因。,-,83,1.血压测量错误2.降压治疗方案不合理3.容量超负荷4.药物干扰降压作用5.胰岛素抵抗6.继发性高血压另外，睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。,-,84,1.血压测量错误如袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带，袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面，放气速度过快，听诊器置于袖带内，