PCI围手术期抗凝治疗(新)ppt课件

福建省心血管病年会,PCI围手术期抗凝治疗福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所林朝贵,ACS患者有着很高的死亡风险,入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%随访时间死亡率住院期7.5%6个月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%,ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态,Oldgren,J.etal.ArteriosclerThrombVascBiol2001;21:1059-1064,Probabilityofdeathduringlong-termfollow-up:median,29months;minimum,12months;andmaximum,50monthsinrelationtobaseline(pretreatment)levelsoftherespectivecoagulationmarker,凝血指标与远期预后的关系,死亡可能性,UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态,FortheClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)StudyInvestigatorsEuropeanHeartJournal(2002)23,1771-779,ACS的抗凝治疗,毋庸置疑,不稳定型心绞痛和非Q波心梗,N=3,171,MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenous,CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000,1997年ESSENCE研究,平均治疗时间依诺肝素3.5天UFH3.7天,0.300.250.200.150.100.050.00,CohenM,etal.NEnglJMed.1997;337:447-52.,ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛），且14天时就已显现其优势,出现事件的患者百分比(%),UFH,依诺肝素,随机分组后的天数,P=0.019,P=0.016,24681012141618202224262830,E.Braunwald,MDHarvardMed.School,Boston,MA,ESSENCE研究的发表，是1997年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破,ESSENCE专家评价,ThrombinGeneration,PCI激活机体凝血机制,TissueFactor,AdhesionMolecules,PlateletActivation,VesselWallInjuryInflammation,急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变,罪犯病变血栓比例,ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变,TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.,46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查,6个月后血栓仍持续存在的比例BMS29%DES86%,重视PCI围手术期抗凝治疗,长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。大多数情况下，尤其是PCI围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险：SYNERGY研究、HORIZONS-AMI研究、REPLACE研究。,所有低分子肝素都能提供相似的临床证据吗？,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁只有抗IIa活性,FRAXIS2(那屈肝素)n=3468,FRIC3(达肝素)n=1482,TIMI11B4(依诺肝素)n=3910,ESSENCE5(依诺肝素)n=3171,0%,3.9%,-14.9%,-16.2%,1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.,低分子肝素占优,普通肝素占优,相对风险比(RRR),显著性,NS,P=0.03,P=0.02,NS,14天的复合终点1,低分子肝素NSTEACS研究对照,下列3项至少符合2项：年龄60岁ST或暂时性ST+CK-MB或肌钙蛋白,依诺肝素,IV肝素,主要终点：30天的死亡或心梗,高危的非ST段抬高ACS患者,随机化(n=10,027),ASA鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂,ACE-I,氯吡格雷，等等),60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.52xULN或aPTT50-70秒),1mg/kg皮下注射，每12小时,PCI如果末次给药8小时内进行无需静脉给药末次给药超过8小时0.3mg/kg静脉推注,SYNERGY研究：依诺肝素用于介入抗凝,SYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54,SYNERGY研究入选病人分组图示,连贯治疗组（更客观可信的结果）6138名患者随机治疗期间同样的药物,非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致,20151050,Cumulativepercentageofpatients,Daysfromrandomization,0,5,10,15,20,25,30,UFH,Enoxaparin,HR=0.80995%CI:0.702,0.933,15.6,12.8,P=0.0029RRR=17.9%,*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapy,30天死亡和心梗，连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%,N=5637,在TIMI严重出血以及GUSTO严重出血方面没有显著差异,FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.,DaysfromRandomization,在非ST段抬高ACS，采取早期干预治疗策略高危人群,依诺肝素至少和普通肝素一样有效,主要疗效终点依诺肝素至少和普通肝素一样有效（所有治疗人群分析）,FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.,30天出血事件：一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加,GUSTO严重出血2.72.20.08需要全血输血17.016.00.155TIMI大出血:临床9.17.60.008CABG相关6.85.90.081非CABG相关2.41.70.025血红蛋白下降(计算机扫描)15.212.50.001,随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%换成UFH治疗随机分组后接受UFH治疗的患者中有4%换成依诺肝素治疗,依诺肝素UFH(n=4,993)(n=4,985)P%,累积死亡率（%）,REPLACE-2：1-YearMortality(N=6,012),Withmajorbleed:8.8%,WithMI:5.7%,Withoutmajorbleed:2.0%,WithoutMI:1.9%,随访时间（天）,择期PCI和急诊PCI术后大出血和心肌梗死的影响,一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人有着好的预后在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送病人去做PCI交替使用抗凝药物增加出血,SYNERGY研究表明：持续使用依诺肝素的病人预后良好,10.950.90.850.80.750.7,10.950.90.850.80.750.7,|0306090120150180,|0306090120150180,SYNERGY6个月的生存率,6个月时未发生死亡/MI的患者比例,HR(95%CI)=0.98(0.89,1.07),UFH,依诺肝素,随机分组后的天数,MahaffeyKW,etal.JAMA.2005;294:2594-600.,HR=危险比,HR(95%CI)=0.85(0.75,0.95),随机分组后的天数,6个月时未发生死亡/MI的患者比例,UFH,依诺肝素,意向治疗患者(n=9,957),连贯治疗的患者(n=6,138),OASIS5Investigators.NEJM2006;354:1464-76,OASIS-5研究9天随访结果显示磺达肝睽钠不次于依诺肝素,5.9%,5.8%,Death/MI/RI,2.05%,1.9%,Refract,Ischemia,2.7%,2.7%,MI,1.8%,1.9%,Death,4.1%,4.1%,Death/MI,磺达肝睽钠,依诺肝素,0.8,1,1.2,Non,-,inferiority,Margin=1.185,HazardRatio,磺达肝睽钠更优,依诺肝素更优,N=20,078；39.5%接受PCI治疗,OASIS-6:磺达肝睽钠,YusufS,etal.JAMA.2006;295:1519-1530,STEMI24h12hN=12092,STRATUM1:无普通肝素应用适应证者,STRATUM2:有普通肝素适应证者,磺达肝睽钠2.5mg皮下注射，Qd，8天或至出院,安慰剂,磺达肝睽钠：静推皮下注射,普通肝素注射后持续给药24to48小时,ReductioninDeath/MI:Stratum2(UFHIndicated)P=NS,p=0.97,14%,12%,10%,8%,6%,4%,2%,0%,Fondaparinux,UFH,8.3%,8.7%,31%接受PCI,联合终点：死亡/再次心肌梗死/脑卒中/严重出血,TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30,OASIS-6磺达肝睽钠对接受PCI治疗的STEMI患者没有显示更多的优势,OASIS研究启示,磺达肝睽钠在PCI中应用没有为STEMI病人带来更多的益处,HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMI,胸痛发12小时STEMI患者（N3400*）,急诊冠脉造影后再次进行随机化,PrimaryPCIStrategy,*最终获得3000例支架植入患者,临床随访：30天,1年,然后每年1次直至5年,HORIZONS-AMI研究,MehranRetal.AmHeartJ.2008Jul;156(1):44-56.,HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMI,UFH+GPIIb/IIIaN=1802,BivalirudinMonotherapyN=1800,30天随访率,ITT原则分析,N=1778(98.7%),N=1777(98.7%),N=1802,N=1800,撤出失访,915,1013,3602名患者被纳入,HORIZONS-AMI研究,StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30,RR=0.990.76,1.30Psup=0.95,比伐卢定减少30天总不良临床事件(ITT分析原则),RR=0.600.46,0.77Psup0.0001,RR=0.760.63,0.92Psup=0.005,1endpoint,1endpoint,StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30,比伐卢定减少30天死亡率,NumberatriskBivalirudin1800175817511746174217291666Heparin+GPIIb/IIIa1802176417481736172817071630,Death(%),TimeinDays,3.1%,2.1%,HR95%CI=0.660.44,1.00P=0.048,StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30,比伐卢定减少30天心源性死亡率,NumberatriskBivalirudin1800175817511746174217291666Heparin+GPIIb/IIIa1802176417481736172817071630,死亡(%),随访时间（天）,2.9%,1.8%,0.3%,0.2%,Cardiac,Noncardiac,HR95%CI=0.620.40,0.96P=0.029,StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30,NumberatriskBivalirudin1678164716401635163216201563Heparin+GPIIb/IIIa1662163116151604159815831512,死亡(%),随访时间（天）,1.8%,0.2%,0.1%,Cardiac,Noncardiac,单纯PCI队列研究也显示：比伐卢定减少30天心源性死亡率,2.8%,HR95%CI=0.630.40,0.99P=0.049,StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30,究竟能否交叉使用抗凝剂？,依诺肝素、磺达肝睽钠、普通肝素交叉使用与比伐卢定交叉使用安全吗?为什么转为比伐卢定单一抗凝合理?转为比伐卢定抗凝治疗合理性的证据ACUITY研究REPLACE2研究,ACUITY研究转换抗凝设计,研究方法纳入先前接受普通肝素或依诺肝素抗凝治疗的患者持续治疗组:即EnoxaparinEnoxaparin或者UFHUFH转换治疗组:仅转为比伐卢定单一抗凝治疗EnoxaparinBivalirudin或者UFHBivalirudin30天事件发生率总临床事件缺血复合终点大出血,WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:173441,依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更多的益处，尤其在减少大出血方面,持续依诺肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂治疗vs.转换为比伐卢定单独治疗,0,5,10,15,20,Netclinicaloutcome,Ischemiccomposite,Majorbleeding,30dayevents(%),ConsistentEnox+GPIIb/IIIaInhibition(N=843),SwitchtoBivalirudinalone(N=765),WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:173441,ACUITYSwitch高危患者研究,持续普通肝素/依诺肝素治疗vs转为比伐卢定单独治疗,WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:173441,ACUITYSWITCH接受PCI治疗的患者研究,PCIPatients,WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:173441,持续普通肝素/依诺肝素治疗vs转为比伐卢定单独治疗,PCI(n=2528),Compositeischemia,1.10(0.85-1.42),Majorbleeding,0.52(0.36-0.74),RiskRatio95%CI,RR(95%CI),HazardRatio95%CI,HR(95%CI),30-DayResults,1-YearResults,PCIHIGHRISK*(n=1988),Compositeischemia,1.14(0.86-1.52),Majorbleeding,0.56(0.38-0.81),PCI(n=2528),Mortality,0.93(0.58-1.48),PCIHIGHRISK*(n=1988),Mortality,0.99(0.60-1.63),ACUITYSWITCHACUITYPCI:SwitchfromPriorAntithrombin,0.1,1,10,0.1,1,10,WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:173441,Randomize,出血事件：重大出血、小出血、TIMI出血、输血及死亡,Bivalirudin0.75mg/kgbolus/1.75mg/kg/hinfusionwith“provisional”GPIIb/IIIa(n=2,994)1,先前使用普通肝素(n=287)2,先前无抗凝治疗(n=2,345)2,Overallpopulation:接受急诊或择期PCI的患者(N=6,002)1,UFH65U/kgwithplannedGPIIb/IIIa(n=3,008)1,先前使用低分子肝素(n=258)2,先前无抗凝治疗(n=2,325)2,先前使用普通肝素(n=349)2,先前使用低分子肝素(n=313)2,REPLACE-2:转换治疗分析,1.LincoffMLetal.JAMA.2004;292:696-703.2.GibsonCMetal.AmJCardiol.2007;99:1687-1690.,TIMIMajor/MinorBleedingbySWITCHandRandomizedTherapy,从普通肝素或依诺肝素转为比伐卢定治疗的患者出血事件发生率最低从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高,TIMImajor/minorbleed,*,*P=NSforall3-waycomparisonsversusbivalirudinalone;nave=nopriorATtherapyinpreceding48hours.,GibsonCMetal.AmJCardiol.2007;99:1687-1690.,1.9%,1.4%,4.3%,5.4%,1.9%,3.5%,0%,1%,2%,3%,4%,5%,6%,转换为比伐卢定治疗安全无论从何种抗凝剂转为比伐卢定均未增加缺血事件的发生转为比伐卢定治疗降低出血风险,转换抗凝治疗总结,ACCP8指南:STEMI患者PCI围手术期普通肝素建议,推荐对接受PCI治疗的STEMI患者使用普通肝素推荐已接受GPIIb/IIIa拮抗剂的患者围手术期予50to70U/kg(目标ACT200s);推荐未接受GPIIb/IIIa拮抗剂的患者围手术期予60to100U/kg(目标ACT250到350s).,IIIIII,C,ACCP8指南:STEMI患者PCI围手术期