腹股沟斜疝无张力修补术ppt课件

.,腹股沟疝无张力修补术,.,目录,相关解剖疝的定义疝的组成斜疝与直疝的比较病因与分类手术方式病人资料及术前准备手术步骤及配合术中注意事项护理诊断及护理措施疝气手术的发展趋势,.,腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部层次结构虽同，但远为薄弱。,腹股沟区的解剖1,.,腹股沟区的解剖2,由浅及深分为7层：皮肤皮下组织、浅筋膜、深筋膜、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。,.,腹股沟管的解剖1,为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部。腹股沟韧带内侧的上方，长约4.5cm。管的内口称腹股沟管深(腹)环位于腹股沟韧带中点上方1.5cm（约一横指处）。其内侧为腹壁下血管；管的外口即腹股沟管浅(皮下)环。,.,腹股沟管的解剖2,管有四个壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。,.,疝的定义,体内任何内脏、器官或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位,称为疝.比如：切口疝、膈疝、食管裂孔疝、腹股沟疝等。其中，最常见的是腹部疝，腹部疝又以腹外疝多见.,.,腹外疝是指由腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜,经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成.通常将发生在腹股沟区的腹外疝,统称为腹股沟疝.,腹部外疝,.,疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝。,腹股沟斜疝,.,疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。,什么是直疝三角？,腹股沟直疝,.,所谓直疝三角即（以左侧为例）1腹壁下动脉2腹股沟韧带3腹直肌外缘所围成的三角形（海氏角）。而由此三角膨出的疝叫直疝,.,疝的组成,疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝环：也称疝门，是腹壁薄弱点或缺损所在。疝囊:由壁腹膜经疝环向外突出的囊状结构.由颈、体、底三部分组成。疝内容物：小肠最多见，其次为大网膜疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,.,.,病因1,腹壁强度降低：引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。,.,病因2,腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺增生、膀胱结石）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。先天性腹壁发育不良,.,腹股沟区生理性薄弱的因素,1、腹外斜肌在此初移行为腱膜；2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；3、男性有精索、女性有子宫圆韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙；4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,.,腹外疝的分类1,根据疝的可复程度和血供情况,腹外疝可分以下四类:易复性斜疝：易出易回可回纳肿块，除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状,.,腹外疝疝的分类2,难复性斜疝:易出不易回疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛嵌顿性疝:出而不回，血运不完全受阻不能回纳，多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。,.,腹外疝疝的分类3,绞窄性疝:出而不回，血运完全受阻症状严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解,.,手术方式1,目前疝气保守治疗的很少，多采用手术治疗。手术方式可归纳为传统的疝修补术基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。2无张力疝修补术,.,手术方式2,强调在无张力的情况下进行缝合修补。常用的修补材料是合成纤维网。其最大优点是易于获得，应用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自体组织作疝修补)，节省了手术时间，术后手术部位疼痛较轻。修补方法：即用合成纤维同片制成一个圆柱形花瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合。3经腹腔镜疝修补术,.,.,病人资料,患者张维成,男,69岁,外一科,42床,住院号1201711.系“反复左腹股沟区可复性包块2年”入院.体检:左腹股沟区焖及一约3*3*2cm大小包块,不进入阴囊,表面无红肿,质软,光滑无结节,用手可还纳入腹腔。T36.2,P70次/分，R18次/分，BP132/75mm/Hg。于2012年2月2日9AM在我院行左腹股沟斜疝无张力修补术。,.,术前准备1,1、用物准备常规用物：阑尾包+衣服、敷料包、消毒缸、小纱布；一次性用物：20号刀片、阑尾针、1#4#7#线、电刀、负极板、贴膜、敷帖、输液装置一套、各型注射器、手套；特殊用物：巴德疝环填充片（型号：0112780）、纱条。,.,术前准备2,2、体位：仰卧位3、麻醉方式：连硬外麻醉4、消毒，铺巾,.,手术步骤及配合,1、于髂前上棘至耻骨联合连线上2-3cm处切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。递有齿镊、刀片，干纱布拭血，电刀切开皮下组织，皮肤拉钩牵开术野,.,2、沿内环和外环的连线切开腹外斜肌腱膜，在腱膜深面进行分离。递血管钳提起腱膜,电刀切开,电凝止血。,.,3、分离提睾肌，游离精索，暴露疝囊。递刀片或血管钳分离,递湿纱条牵引精索.,.,4、切开疝囊将疝内容物回纳,递长镊提起疝囊，递组织剪剪开疝囊,.,5、游离疝囊,递蚊式钳数把提夹疝囊四周切缘。递盐水纱布包囊手指钝性分离,.,6、高位结扎疝囊颈递中圆针4号线荷包缝合疝囊颈递长镊，组织剪剪去多余疝囊。,.,7、修补内环和腹横筋膜，填充疝补片,.,（1）将圆锥形网塞底部与疝囊最低点缝合固定递长镊或血管钳放置网塞，中圆针4#线固定,.,（2）将网塞与内环口外周缝合，固定圆锥网塞,.,（3）于耻骨结节至内环上方的腹股沟管的后壁放置平片递大/中圆针4#线,.,8、缝合提睾肌及精索内筋膜清点纱布、缝针等数目，递中圆针4号线9、重建腹股沟管,.,10、缝合腹外斜肌腱膜，重建外环递中圆针4#丝线间断缝合11、缝合皮下组织、皮肤递酒纱消毒,圆针1#线缝皮下，三角针1#线缝皮，再次清点。,.,术中护理注意事项1,1.用物准备充分尤其是补片型号齐全及止血材料备用，预防大出血疝修复术中造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管。2.术中严格执行无菌技术操作，防止植入物感染。疝气手术为无菌手术；需合理安排手术间。,.,术中护理注意事项2,3.铺手术巾时阴囊需用一块球形方巾托起，扩大无菌区域，防止阴囊血肿；4.根据医生需要选择合适的疝气补片，并检查包装及有效期，及时在收费单上登记。补片为植入材料，取拿时不要直接用手操作，并妥善放置，以防掉落污染。,.,术中护理注意事项3,5术中密切观察生命体征，做好输血输液的查对；6术中做好电刀的安全管理，负极板避开手术消毒区，正确粘贴；避免皮肤触碰金属物品;7体位摆放合理，肢体处于功能位，病人安全舒适。老年、瘦弱患者,.,术中护理注意事项4,骶尾部放置啫喱垫；8做好四次清点；9安全护送病人回病房并做好交接。,.,护理诊断及措施,一、焦虑：与缺乏腹股沟斜疝的相关知识担心手术治疗效果有关。术前一日访视患者，介绍手术相关知识，做好心理护理，有针对性的帮助他们减轻焦虑。,.,二、疼痛、活动受限：与术后麻醉效果渐失切口疼痛有关；活动受限与手术有关。,平卧3日，双腿微屈，以松弛腹股沟切口的张力，必要时遵医嘱应用止痛药。同时向病人讲述术后早期避免重体力劳动的重要性，争取病人主动配合,.,三、有皮肤完整性受损的危险保持床单位平整，安全使用电刀,做好切口护理等。,.,四、术后并发症的预防及处理1、切口皮下（或阴囊）血肿多因术中止血不彻底所致。术后可将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。2、切口感染与术中无菌技术操作不严格有关。如发现切口感染，除全身使用抗生素外，局部还需视情况考虑拆线引流。,.,3、睾丸鞘膜积液常发生在疝囊下半段未切除的病人中，术中可将下半段疝囊口敞开，以减少发生积液的机会。如果发生，可小心穿刺抽液处理。,.,4、复发疝的复发部分由于医生操作不当（疝囊颈部没有做到真正的高位结扎和内环口腹横筋膜缺损未修补，也有一部分是因为腹股沟管后壁缝合不牢所致。）此外，病人年龄较大、一般情况不良、术后有并发症等，都是造成复发的因素。,.,疝气手术的发展趋势,无张力修补术虽有诸多优点，但随着现代医学科学的迅速发展，微创手术下的无张力修补术应运而生。无张力修补术须在腹股沟切开长达6-7公分的切口，创伤较大，随着腹腔镜手术在普外科的广泛应用，微创下无张力修补术逐渐成为病人的首选之一。,.,其优点为：术后疼痛及不适减少;恢复时间缩短，能较快恢复到正常活动;复发疝、双侧疝、难治