乳腺癌术后放射治疗进展

乳腺癌术后放射治疗进展,概述,全乳腺切除术后放疗的进展,保乳术后放疗的进展,Outline,概述,概述,乳腺癌的发病率和死亡率,Siegel,etal.CancerStatistics,2014.CACancerJClin.2014Jan7,乳腺癌的治疗方法,保乳手术,全乳腺切除术,放射治疗,辅助化疗和新辅助化疗,靶向治疗,内分泌治疗,中医中药,生物治疗,乳腺癌的治疗方法,为何要放疗,常见的复发区域复发部位：胸壁（60%）锁骨上下区（22%）腋窝（13%）多部位（5%）局部区域复发后远处转移增加：胸壁（48%）（5y）锁骨上下区（70%）多部位（77%）,KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).,乳腺癌的复发和带来的不利生存,全乳腺切除术后放疗的进展,Outline,1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议,Outline,1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议,EORTC的研究，1-3个淋巴结获益更多,VanderHageJA,etal.EJC(2003),Overgaard,etal.greenjounral(2007).,DBCG的研究1-3和4+均有获益,DBCG的研究1-3和4+均有获益,Overgaard,etal.greenjounral(2007).,全乳腺切除术后1-3个淋巴结的争议,Yang,etal.Redjounral(2010).,12.5%,40%,87.1%,43.7%,ER-，LV+放疗改善预后,Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).,高危组放疗改善预后,高危组放疗改善预后(10y)-LRR,Entirecohort98.7%vs.81.4%,Lowrisk100%vs.96.1%,Highrisk98.1%vs.63.1%,Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).,高危组放疗改善预后-DFS,Entirecohort82.3%vs.73.4%,Lowrisk83.5%vs.87.3%,Highrisk81.7%vs.57.6%,Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).,高危组放疗改善预后-OS,Entirecohort87.7%vs.81.3%,Lowrisk89.3%vs.90.3%,Highrisk87.1%vs.71.8%,Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).,尝试建立一个分组方式来预测具有高度局部复发危险的亚组以指导治疗是可行的，但是不同的研究危险因素存在一定的差异，主要常见的有激素受体阴性、T2、脉管癌栓等。,建立复发风险的亚组,SUPREMO（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）,SUPREMO是一项III期的多中心随机对照临床研究，旨在评价中危可手术乳腺癌全乳切除术后胸壁辅助放疗的作用，国内包括中山大学肿瘤防治中心、中国医学科学院肿瘤医院等均参与临床研究。中危因素：T1-2pN1M0T2pN0病理级及脉管癌栓，多灶乳腺癌浸润灶至少2cm，如果肿瘤区域由多个小的相邻浸润癌灶组成，则总体最大直径必须超过2cm。,SUPREMO（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）,Outline,1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议,T3N0性约占全部全乳腺切除术后患者的0.5%4%，目前NCCN指南推荐对T3的患者行术后辅助放疗。,T3N0的局部复发率,FloydSR,etal.Greenjournal(2009).,DBCG的研究,OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).,T3N0的随机试验结果,相关研究结果,Outline,1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议,Huang等对1679例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内乳区清扫），内乳区淋巴结的总阳性率为15.5%（260/1679例）4个腋窝淋巴结转移，内象限肿瘤腋窝淋巴结阳性，T3和年龄35岁，T2和腋窝淋巴结阳性以及T2和内象限肿瘤内乳区淋巴结阳性率均超过20%,HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.,国人内乳淋巴结转移情况,内乳淋巴结的相关放疗研究,。,VeronesiU,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鸣,等.现代医院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).,EBCTCG的meta分析显示术后放疗可以增加生存率，其中入组的25个试验中有24个照射了内乳区淋巴结,内乳淋巴结的相关放疗研究,法国Romestaing等入组1334例III期早期乳腺癌患者，改良根治术后将其随机分入内乳淋巴结放疗组或对照组，长期随访显示内乳区放疗并未显著增加心脏毒副作用。EORTC22922/10925临床试验，对于位于内中象限的肿瘤和(或)腋窝淋巴结阳性患者，随机分入内乳区放疗，3年的初步随访结果显示肺毒性为4.3%vs.1.3%（P0.0001），并未增加心脏毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）,内乳淋巴结的相关放疗-心脏相关情况,MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010,1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议2、pT3N0术后放疗的争议3、内乳区放疗的争议4、T1-2N0术后放疗的争议,T1-2N0的局部区域复发模式,Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).,影响局部复发的因素,TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).,多个高危因素复发高,TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1个1%2个10.3%3个24.2%4个75%,多个高危因素复发高,Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).,10年LRR0-1个3.3%2个5.8%3个19.7%,Outline,全乳切除术后放疗1、腋窝淋巴结1-3个转移的术后放疗的争议考虑：年龄、内分泌、脉管癌栓等情况2、pT3N0术后放疗的争议T3N0放疗降低局部复发，不影响总生存T3N1的患者予以推荐3、内乳区放疗的争议内象限肿瘤T3，腋淋巴结阳性N2，年龄35岁4、T1-2N0术后放疗的争议年龄、T、病理切缘及3级，脉管+、ER-,保乳术后放疗的进展,Outline,1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗,Outline,1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗,EORTC10801III期临床20年结果,EORTC.Lancet（2012）.,EORTC10801III期临床20年结果,50y,50y,50y,50y,DM,DM,OS,OS,EORTC.Lancet（2012）.,SEER数据2012（20-39y）,MahmoodU.Redjournal（2012）.,中国香港的结果-40岁以下,YauTK,etal.HKMJ(2009）.,Outline,1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗,2010年被列入十二大肿瘤学进展之一。,全乳腺大分割的研究,Canada的研究结果,Whelan,etal.NEJM(2010).,STARTA和STARTB的研究结果,HavilandJS,etal.LancetOncol.（2013）,LRTR,LRTR,2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳腺大分割的指引，推荐全乳腺大分割放疗剂量42.5Gy/16f，并且需要满足下面四个标准：确诊时年龄50岁，保乳术后病理分期pT1-2N0，没有接受过辅助化疗，在乳腺放疗靶区，射野中轴线剂量，最低应93%，最高107%。病例选择包括：患者年龄，乳腺癌易感基因情况，肿瘤大小、边界，雌激素受体状态，免疫组化分型，淋巴结转移个数，以及是否接受过新辅助化疗,Smith,etal.redjounral(2010).,ASCO推荐全乳腺大分割治疗指引,Outline,1、年轻女性的保乳治疗2、全乳腺大分割放射治疗3、部分乳腺放射治疗,10%,90%,复发模式,乳腺其他部位,瘤床,单纯照射“瘤床”可能便已足够！,保乳术后同侧乳腺复发模式,APBI的概念,加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）从全乳腺常规照射的5-7周时间缩短到1天-1周的时间，对部分乳腺进行单次剂量较大的放疗，靶区一般为瘤床外放lcm2cm，可在较小的瘤床范围内给予较高的剂量而不影响周围组织，提高了美容效果。呈现“精”、“快”、“小”的特点,APBI的优势,缩小治疗范围缩短治疗时间（由6周缩短至1-5天）避免放化疗的时间序贯问题心、肺组织受照剂量很少改善美容效果减少放疗费用,MIB,Externalbeam,IORT,APBI,APBI的常用技术,MammoSite,APBI和WBI的美容效果和局控对比(MIB),Wadasadawala,etal.JCanResTher5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGAR,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).,MIB的结果,STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgretal.RadiotherapyandOncology(2010).,MammoSite的结果,VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).,术中放疗（TARGIT）的结果,Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromtheTARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.2013Nov8.,IORT的结果,Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).,3DCRT的结果,CHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).,3DCRT的放疗反应结果,ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).,IMRT的结果,Leonard,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).Livi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).Reeder,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).Jagsi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).,sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月内急性反应,44.8%,10.3%,27.6%,27.6%,sysucc的结果（