呼吸机临床应用 PPT课件.ppt

救护技术呼吸机的应用Clinicalapplicationofrespirator,1,.,2,3,教学目标,1.熟悉呼吸机的概念及类型。2.掌握呼吸机的适应症、禁忌症及应用指征。3.掌握呼吸机的前五个通气模式和操作步骤。4.掌握呼吸机的参数设计和参数调节。5.掌握呼吸机治疗期间的护理。6.掌握呼吸机高低压报警的原因及处理。7.熟悉呼吸机撤离的条件、方法及注意事项。,4,呼吸机的概念,呼吸机是一种模拟呼吸动作，维持呼吸功能不全患者正常通气的机械装置。它可以完全脱离呼吸中枢的调节和控制，人为地产生呼吸动作，满足人体呼吸功能的需要。,5,正常的呼吸有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动而产生。当前世界上应用的呼吸机有数百种，其设计、构造和操作方法等各不相同。,基本构造和工作原理,6,基本构造和工作原理,基本构造：气源、吸气控制开关、加温加湿装置、呼气控制开关和控制系统吸气吸气控制开关打开，对气道口施加正压，气体压入肺内。呼气停止送气，外加压力移除，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩。,7,呼吸机通气的具体工作环节,人为地产生呼吸动作增加通气量改善气体交换减轻呼吸功消耗维持呼吸功能,8,呼吸机机械通气的目的,改善通气,纠正呼吸性酸中毒。维持代谢所需的肺泡通气。改善气体交换功能，纠正低氧血症。减少呼吸肌的作功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤等预防性治疗呼吸衰竭。,9,机械通气的应用范围,心肺脑复苏（各种原因所致）呼吸衰竭中毒所致的呼吸抑制神经、肌肉系统疾病（脑外伤、脑炎等）胸、肺疾病胸部外伤循环系统疾病配合氧疗做肺内雾化吸入治疗,10,机械通气的适应症与禁忌证,适应症急、慢性呼吸衰竭，呼吸频率40次/min或60次/分高频正压通气：通气频率60100次/min高频喷射：通气频率100200次/min高频振荡：通气频率200900次/min优点：改善缺O2快。缺点：有CO2潴留，长期应用应谨慎。,23,呼吸机的类型,按通气的频率的高低常频通气:除以上三种类型的高频通气机以外的呼吸机，均属常频通气机或常频呼吸机，其通气频率可以任意调节，但一般均60次分。,24,呼吸机的类型,按是否有同步装置或性能同步型呼吸机：具有同步装置，可以进行控制性机械通气还可以辅助性机械通气。非同步型呼吸机：指不具备同步装置的呼吸机，不能用于辅助性机械通气。,25,呼吸机的加温湿化器,26,呼吸机,27,现代多功能呼吸机都附有电热恒温蒸气发生器,28,呼吸机的触发机制,指呼吸机进入吸气状态的方式。压力触发：流速触发：时间触发：容量触发：,29,呼吸机与病人的连接方式1.面罩,30,呼吸机与病人的连接方式2.气管插管,31,呼吸机与病人的连接方式2.气管插管,32,呼吸机与病人的连接方式3.气管切开,33,机械通气的模式,间歇正压通气（IPPV）间歇正压通气（IPPV、纽帮呼吸机是A/C）是临床出现最早、应用最普遍的通气方式，也是目前机械通气最基本的通气模式，很多通气模式都是在此基础上的改良和进一步完善。（主要用于无自主呼吸或自主呼吸极度减弱的病人、麻醉期间用肌松剂的病人等）,34,机械通气的模式,间歇正压通气（IPPV）优点：构造简单，容易操作，使用方便缺点：有自主呼吸，易发生人机对抗,35,机械通气的模式,持续气道正压（CPAP）通气（continuouspositiveairwaypressure）气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。在自主呼吸存在的条件下，在整个呼吸周期，呼吸机提供一定程度的气道内正压（高于大气压）。,36,机械通气的模式,持续气道正压（CPAP）通气优点：因气道处于持续正压状态，可以防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻力。吸气时持续的正压气流吸气气流，潮气量（TV），吸气省力，自觉舒服呼气期气道正压，起到PEEP的作用。缺点：应用范围十分局限。注意：CPAP只能用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸病人。,37,机械通气的模式,压力支持通气（pressuresupportventilationPSV）在自主呼吸条件下，每一次吸气都接受一定水平的压力支持，吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值。PSV开始送气和停止送气都是以自主触发气道敏感度来启动的。适用：有一定自主呼吸能力、呼吸中枢驱动稳定或要撤机的病人。,38,机械通气的模式,间歇强制通气（intermittentmandatoryventilationIMV）或同步间歇强制通气（synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）在病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV（A/C）通气，即自主呼吸加IPPV。IPPV由呼吸机预调参数供给。分钟通气量（MV）=机械MV+自主呼吸MV。,39,机械通气的模式,间歇指令性通气（IMV或SIMV）：主要用于辅助通气和脱机前的训练及过渡。优点：1.自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气，且不易发生人机对抗。2.呼吸频率、TV均可调低（一般12次/分）有利于呼吸肌的锻炼。,40,机械通气的模式,优点：3.撤离呼吸机前，较过去间断停用呼吸机的方法更符合生理要求，也更安全。4.PaCO2过高或过低时，通过自主呼吸加以调整缺点：自主呼吸突然停止时可发生通气不足或缺O2。,41,机械通气的模式,呼吸末正压（positiveend-expiratorypressurePEEP）PEEP吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终未借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压,从而改善通气、提高氧合。,42,机械通气的模式,PEEP的主要作用：1.呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。2.呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合。PEEP主要用于治疗低O2血症。尤以ARDS为代表的疾病、大手术后预防治疗肺不张、COPD患者等。,43,机械通气的模式,3.PEEP:从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态。一般不超过15cmH2O。4.PEEP的禁忌症：1)严重循环功能衰竭；2)低血容量（休克）；3)肺气肿、肺大疱；4)气胸和支气管胸膜瘘等患者。,44,机械通气的模式,反比通气（IRV）:吸气时间长于呼气时间I:E=14:1。适用于肺硬化或肺纤维化病人。也有报道用于ARDS患者。,45,机械通气的模式,叹息的应用：每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.52倍的潮气量。目的预防长期IPPV的患者出现肺泡凹陷性肺不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有13次深吸气设计的。使用时注意：有肺大疱病人应慎用，以免引起肺泡破裂，致自发性气胸。,46,临床应用,呼吸机参数设置1.潮气量（TV）：成人812ml/kg，一般10ml/kg，儿童56ml/kg。（COPD、支气管哮喘患者选用较大潮气量；ARDS患者较小潮气量）。2.每分通气量（MV）：成人90120ml/kg一般100ml/kg，但取决于潮气量和呼吸频率。MV=TVf。,47,临床应用,呼吸机参数设置3.呼吸频率（f）：成人1216次/分新生儿40次/分婴幼儿30次/分学龄儿童20次/分,48,临床应用,呼吸机参数设置4.吸呼时间比（IE）：一般为1:1.52肺充血水肿，胸膜增厚限制性通气障碍的呼衰病人-小潮气量，较快频率为宜：111.5以内。对哮喘或COPD(慢性阻塞性通气障碍)病人，需要延长呼气时间到13或15可能更适合。,49,临床应用,呼吸机参数设置4.吸呼时间比（IE）：吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2排出。反比呼吸明显的影响心血管功能，不宜轻易应用。在严重的ARDS可能是一种改善氧合的选择。5.吸气时间（IT）：为0.51.5秒，一般1秒，很少超过2秒。,50,临床应用,呼吸机参数设置6.气道压力（吸气压力）：成人1220cmH2O，小儿820cmH2O，可根据病情进行调节。临床常用2030cmH2O（有书3050cmH2O)。,51,临床应用,呼吸机参数设置7.吸入O2浓度（FiO2）：初用呼吸机治疗时，为迅速纠正低O2血症，可以应用较高浓度的FiO2(60%)，最高可达100%，但时间应控制在30min1h。随着低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降至60%的相对安全水平。一般常用4050%或4060%，不宜超过60%。其中4050%水平为最佳。,52,临床应用,呼吸机参数设置8.触发水平：压力触发：一般为-1-2cmH2O（或是-2-4cmH2O）流量触发：13L分或23L分9.湿化器温度调至3236,53,临床应用,呼吸机参数设置10.报警参数设计：压力（高压和低压）报警：高压报警：高压设置比气道压力最高值高510cmH2O。（吸气峰压一般为1520cmH2O）低压报警：低压设置比气道压力最低值低35cmH2O。,54,临床应用,呼吸机参数设置10.报警参数设计：容量（TV或MV）报警：呼出气体量少于预设水平时报警。见于呼吸机管道漏气或人工气道漏气，病人与呼吸机脱离等。报警时间：一般设置510秒钟。窒息报警：设置510秒钟。吸氧浓度报警、通气不足报警。,55,呼吸机参数设置,11.吸气末停顿时间指呼吸机送气结束到呼气开始的一段时间，此时，无气体从呼吸机送入病人气道，其肺内保持正压状态。一般设置不超过呼吸周期的20%。12.触发灵敏度指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差。,56,57,58,59,60,61,62,63,临床应用,呼吸机参数调节调节各项参数的主要依据是动脉血气分析指标。病人的心脏功能和血流动力学状况。,64,临床应用,呼吸机参数调节血气分析应在使用呼吸机通气后2030min常规进行监测。动脉血气分析内指标很多，能指导呼吸机调节的主要指标是PaO2和PaCO2。,65,临床应用,PaO2：是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的分压。是判断缺O2和低O2血症的客观指标。正常值：80100mmHg。使用呼吸机治疗一段时间后，PaO260mmHg即存在低氧血症。,66,临床应用,低氧血症时参数调节：1.无禁忌症时，首先考虑应用PEEP。2.弥散障碍：适当FiO23.通气功能障碍：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅;适当TV。,67,临床应用,PaCO2：指以物理状态溶解在血浆中的CO2分子所产生的分压。是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。正常值：3545mmHg,68,临床应用,呼吸性酸中毒（高碳酸血症）PaCO250mmHg，通气不足。呼吸性碱中毒（低碳酸血症）PaCO235mmHg，通气过度。,69,临床应用,当病人出现通气过度，即PaCO235mmHg参数调节：降低TV缩短呼气时间，延长吸气时间（调整吸/呼时间比）等。,70,临床应用,当病人出现通气不足，即PaCO250mmHg参数调节：保持呼吸道通畅（去除分泌物和导管扭曲、痰痂阻塞造成的呼吸道不畅）。增加TV、MV、呼吸频率，延长呼气时间临床上出现通气过度的机会多于通气不足，通气不足易于纠正。,71,呼吸机对生理功能的影响,72,并发症,1.肺损伤与高容通气有关2.呼吸性碱中毒与辅助通气水平过高有关3.氧中毒与长时间吸入高分数氧使体内产生过多氧自由基。病人出现咳嗽、胸闷等。4.呼吸系统感染是最常见的医院内感染，可成为机械通气失败的主要原因。以革兰阴性杆菌最常见。,73,呼吸机故障所致的并发症,1.气管插管脱出和管道脱开：最常见且比较严重。最常见位置为Y形管与气管插管或气管切开套管的连接处。造成重复呼吸窒息2.气管插管滑入右主支气管3.人工气道堵塞：粘痰、呕吐物所致4.呼吸机管道堵塞：积水、扭曲、连接不当5.其他：断电、机械故障等。,74,气管插管和机械通气的准备,1.确保氧供：2.物品准备：气管插管用品、呼吸机、呼吸机用供氧、抢救车、吸引器3.病人准备：心理准备：指导病人配合及非语言方式表达体位准备：床头移开距墙约60-80cm，病人平卧位，去枕后仰，必要时肩下垫小枕。,75,气管插管时的配合,1.监测：生命体征、缺氧状况，有无心律失常和误吸2.确保通气和氧供：插管时间不能超过30秒3.吸痰4.判断气管插管的位置：听诊法5.固定和连机：妥善固定插管并固定，测量插管末端到牙齿距离，并记录6.X线胸片：证实插管在隆突上1-2cm,76,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理3.确定控制呼吸或辅助呼吸模式4.正确连接电源、气源、湿化器和各导管5.严格遵守开机步骤：电源空气压缩机（绿色区）氧气主机湿化器（现在有的呼吸机已无压缩机）6.设计参数,77,上呼吸机的必备步骤,正确连接管道,调节参数并试机,检查报警系统,78,呼吸机治疗期间的护理,一.严密观察病情、评估治疗效果、做好详细记录。呼吸机方面：(1)机器运转是否正常；各连接管道是否折叠、牵拉或脱出；气管导管或气管置入套管是否固定牢固；胶布松脱、敷料潮湿要及时更换处理；,79,呼吸机治疗期间的护理,呼吸机方面：气管导管的套囊是否有破裂，如有漏气应立即更换导管；观测显示窗中各参数：潮气量、吸呼比、呼吸频率、氧浓度PEEP、平台压等是否与设置参数一致；报警设置是否有报警；气道压力是否在正常范围。,80,呼吸机治疗期间的护理,病人方面1.呼吸系统(1)观察病人是否有自主呼吸、自主呼吸频率，自主呼吸是否与呼吸机同步观察血氧饱和度、血气分析结果了解通气的效果观察呼吸道分泌物：色、质、量和粘稠度,81,呼吸机治疗期间的护理,病人方面1.呼吸系统胸部X线：发现肺不张、气压伤、插管位置呼气末CO2浓度：4.5%-5%，正常；4.5%通气过度；5%通气不足。病人呼吸功能没有改善或缺氧症状没有改善应积极寻找原因并及时通知医生进行处理。,82,呼吸机治疗期间的护理,病人方面2.循环系统病人可出现血压下降、心率改变和心律失常。(1)正压通气肺扩张副交感神经兴奋心率、血压下降肺容积增加回心血量减少心排血量减少血压下降通气过大CO2减少对交感神经的兴奋作用消失周围血管张力下降血压下降伴心率增快,83,呼吸机治疗期间的护理,病人方面3.体温：4.意识状态：意识障碍减轻通气状况改善；烦躁不安通气不足；病情一度好转后突然出现兴奋、多语甚至抽搐呼吸性碱中毒5.皮肤、粘膜：观察气管插管及气管切开周围皮肤、粘膜颜色。皮肤潮红、多汗CO2潴留,84,呼吸机治疗期间的护理,病人方面6.腹部情况：观察有无腹胀、肠鸣音减弱。原因：通气量过大，病人吞入气体过多；气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流入胃；长时间卧床等造成肠蠕动减慢。7.液体出入量：尿量增多，水肿逐渐消退通气状况改善，肾功能改善；尿量减少或无尿液体不足、低血压或肾功能不全等。,85,呼吸机治疗期间的护理,呼吸机方面1）通气参数：每班检查一次，看是否与医嘱一致2）报警参数：每班检查报警参数设置是否恰当，报警器是否处于开启状态。,86,呼吸机治疗期间的护理,二.人工气道的管理气道管理的内容包括：人工气道建立人工气道的护理观察评估及记录呼吸机的撤离等,87,呼吸机治疗期间的护理,人工气道建立：插管或置管人工气道的固定,88,呼吸机治疗期间的护理,人工气道的护理：管道的连接固定人工气道的湿化吸痰防止气道阻塞防止气压伤管道的更换及消毒处理,89,呼吸机治疗期间的护理,人工气道的护理：管道的连接固定：正确连接固定牢固,90,呼吸机治疗期间的护理,人工气道的湿化：目的：防止痰干涸，保持呼吸道通畅。方法：蒸汽、水浴雾化、直接滴注等。,91,呼吸机治疗期间的护理,蒸汽、水浴雾化:是通过呼吸机上配备的加温湿化装置和雾化装置进行。温度：3236，相对湿度100%。湿化器内盛蒸馏水或灭菌用水。呼吸机上没有加温加湿装置的北方地区要使用人工鼻。,92,呼吸机治疗期间的护理,直接滴注:一种是借助护理人员，定时或间断向气管内滴入湿化液（注意：直接滴注注射器不带针头）。另一种方法是向气道内持续滴注湿化液。,93,呼吸机治疗期间的护理,将头皮针从距气管插管导管末端35cm处刺入并将针柄固定在气管插管导管上，以每分钟68滴的速度持续向气管内滴入液体。此方法：省时、省力、经济、安全。,94,95,96,呼吸机治疗期间的护理,直接滴注的湿化液量：每日湿化液不应少于250ml。湿化量既要确保痰液稀薄易吸出、咳出，又不能因湿化过度而出现啰音为宜从气管导管或套管中直接滴注，则用生理盐水，每昼夜250ml350ml为宜。,97,呼吸机治疗期间的护理,（3）吸痰（呼吸道分泌物吸引或清除）吸痰原则：无菌轻柔快速充分吸引掌握吸痰注意事项（负压2040KPa，书本上19.5KPa，成人很难吸引出痰液）,98,吸痰注意事项：,1）吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1/3-1/22)吸痰前先适当提高FiO2,如用三通管不停呼吸机供氧可不必提高FiO23)吸痰管应比气管（或导管）长4-5cm，先阻断吸痰管前负压，吸痰管超过导管或套管后，再与负压相通，边退边旋转边吸引。,99,吸痰注意事项：,4）每次吸痰时间不超过15秒，若痰没吸完，应给纯氧吸入并深呼吸15次后再进行。5)每次吸痰后应提高FiO21-2分钟6)吸痰管硬度要适中，过硬损伤气道粘膜，过软易吸扁影响吸引。7）一定要先吸气管内，再吸口、鼻腔分泌物8）吸痰时鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物9）痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3-5ml湿化液，再吸引。,100,呼吸机治疗期间的护理,防止气道阻塞：采取适当措施进行人工气道湿化，防止发生湿化不足或过度定时（每30min）、彻底有效吸痰(临床上按需吸痰)每次吸痰时吸痰管要插到有效深度气管插管和气管切开造口置管患者注意有无套管脱落和异物堵塞,101,呼吸机治疗期间的护理,防止气道阻塞：对于气管切开造口置管患者，如果遇到翻身时，能脱离呼吸机的病人，尽量分离呼吸机导管后翻身。不能脱离呼吸机的病人，要在移动病人头颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连接管一起移动。,102,呼吸机治疗期间的护理,防止气压伤：采用高容低压套囊避免过度充气气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力。气囊应每4小时6小时放气一次，每次4min6min(5min10min)。不使用呼吸机时，气囊不必充气，有利于呼吸。,103,呼吸机治疗期间的护理,三.管道的更换及消毒处理四.做好生活护理：做好口腔护理、皮肤护理和排泄护理五.心理护理：病人常产生无助感，加重焦虑。帮助病人学会应用手势、写字等。,104,常见故障原因及处理,机器故障均有声鸣和相应灯闪烁临床故障机器故障原因及处理(省略)临床故障原因及及处理,105,常见故障原因及处理,临床故障原因及及处理高压报警原因及处理1.气道阻塞：吸出气管内分泌物或取出气管内管清洗仍不能改善者更换气管导管。2.导管折叠、弯曲：解除导管折叠、弯曲，将导管放于正确位置。,106,常见故障原因及处理,高压报警原因及处理3.人-机对抗(机械通气刚开始与自主呼吸急促的患者不适应、心理紧张、咳嗽、疼痛刺激、心肺病变致严重缺氧或二氧化碳潴留),107,常见故障原因及处理,高压报警原因及处理3.人-机对抗清醒病人插管前做好解释取得配合；应用镇静（安定10mg静脉注射）、解痉平喘、止痛等药物针对病因对症治疗；根据病情重新选择通气模式及调整各个参数。,108,常见故障原因及处理,高压报警原因及处理3.人-机对抗使用手控调节开关进行吸气调节；排除病人以外的因素，应先停机查明呼吸机本身的原因（用简易呼吸器辅助通气），处理后方可使用。,109,常见故障原因及处理,高压报警原因及处理4.人工气道部分或全部脱出：发现后应尽快重建人工气道，妥善固定。5.支气管痉挛（常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高等）：可静脉或气管给予解痉平喘药物治疗。,110,常见故障原因及处理,高压报警原因及处理6.气胸：应及时给予胸腔闭式引流7.肺的顺应性降低（病情加重）：改变呼吸机模式或调整呼吸机参数,111,常见故障原因及处理,高压报警原因及处理8.气管导管滑入一侧支气管（没有妥善固定）：稍许拔出气管插管到适当位置。9.呼吸机参数设定不当或参数突然发生改变：根据病情重新设定呼吸机参数（特别是呼吸频率）或更换呼吸机。,112,常见故障原因及处理,低压报警原因及处理1通气回路松脱、管道脱落、传感器脱漏：检查所有管道接头是否连结紧密，将管道重新接好。2管道破裂：更换导管。3气囊破裂漏气：更换气管插管导管或气管套管。,113,常见故障原因及处理,低压报警原因及处理4病人肺的顺应性转好（病情减轻）：调整呼吸机参数5呼吸机参数突然发生改变：更换呼吸机，用简易呼吸器过度。,114,呼吸机的撤离,撤机条件：（1）导致呼吸衰竭的原发病因已解除（2）患者自主呼吸有力，咳嗽反射良好（3）FiO260mmHg,SaO285%（SaO2：氧与血红蛋白结合的比例）。（4）血气分析结果正常（5）降低机械通气量，病人能自主代偿。,115,呼吸机的撤离,撤机方法：直接撤离法或间断撤离法1.做好心理护理、讲明目的要求、解除依赖性和心理负担及顾虑。2.加强营养支持和肺功能锻炼。