中药的安全合理应用分解.ppt

中药的安全合理用药,蔡静娴沈志丹刘梦兰郑婕琪,对于中药安全使用的论述，古来有之。清代医家徐大椿在医学源流论用药如用兵论说道：“故虽甘草人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。”虽然是甘草人参补益之药，然而毕竟是草木金石，有其偏性，我们就是利用其草木偏性来攻脏腑之偏胜，是不得已而为之。所以是药三分毒，我们不能长久服用某种药物。否则会后带来严重的后果。中药就像一把双刃剑，用得好可以治病疗疾，用不好就会杀生害命。所以合理安全用药就显得尤为关键。本草衍义说道：“疾病所可凭着医也，医可据者方也，方可恃者药也。苟知病之虚实，方之可否，若不能达药性之良毒，辨方宜之早晚，真伪相乱，新陈相错，则曷由去道人陈宿之蛊。”这就说明做一名好的医生要学会辨别药性的好坏，有毒与否。才能更好地处方用药，适时用药。,本草衍义还说道，凡服药多少，虽有所说，一物一毒，服一丸如细麻之例，今更合别论。缘人气有虚实，年有老少，病有新久，药有多毒少毒，更在逐事斟量，不可举此为例。但古人凡设例者，皆是假令，岂可执以为定法。说明我们临床用药时变化太多，所以也要随机应变，不可过于拘泥古人的定法，墨守成规。现代更有国医大师，灵活应用有毒药物，机动治疗各种疑难杂症。本草备要首次提及细辛不过钱，多着气闷不通，闷绝而死。但是朱良春认为北细辛大辛纯阳，为药中猛焊之品，以温散燥烈为能事，用之得当，则见效立见。朱老用细辛治疗头痛，腹痛，咳嗽，牙痛，口腔溃疡，肾炎一般用36g,类风湿性关节炎，肥大性脊性炎则可用1020g。以上都为汤剂用量。选自朱良春医集,（一）安全减毒与临床安全合理用药,以单味药材组合成复方使用时中医临床用药的最大特点，将两种或两种以上药材组合使用，称为中药的配伍。配伍后药物之间可能产生的性效变化可有减毒，增效，减效，增毒等四个方面。合理配伍可增强所需功效，全面地照顾病情，以及减轻或消除药物的毒性和副作用对机体可能产生的不良影响。如医学衷中参西录中记载的一个病案：处女经闭天津陈氏女，年十七岁，经通忽又半载不至。项侧生有瘰,服药疗治，过于咸寒，致伤脾胃，饮食减少，遂至经闭。午前微觉寒凉，日加申时，又复潮热，然不甚剧。黎明时或微出汗，咳嗽有痰，夜间略甚，然仍无妨于安眠。饮食消化不良，较寻常减半。心中恒觉发热思食凉物，大便干燥,三四日一行。其脉左部弦而微硬，右部脉亦近弦，而重诊无力，一息搏逾五至。此因饮食减少，生血不足以至经闭也。其午前觉凉者，其气分亦有不足，不能乘阳气上升之时而宣布也。至其晚间之觉热，则显为血虚之象。至于心中发热，是因阴虚生内热也。其热上升伤肺易生咳嗽，胃中消化不良易生痰涎，此咳嗽又多痰也。其大便燥结者，因脾胃伤损失传送之力，而血虚阴亏又不能润其肠也。左脉弦而兼硬者，心血虚损不能润肝滋肾也。右脉弦而无力者，肺之津液胃之酸汁皆亏，又兼肺胃之气分皆不足也。拟治以资生通脉汤，复即原方略为加减，俾与证相宜。,处方：白术（三钱炒）生怀山药（八钱）大甘枸杞（六钱）龙眼肉（五钱）生怀地黄（五钱）玄参（四钱）生杭芍（四钱）生赭石（四钱轧细）当归（四钱）桃仁（二钱）红花（钱半）甘草（二钱）共煎汤一大盅，温服。将药连服二十余剂（随时略有加减），饮食增多，身形健壮，诸病皆愈。惟月信犹未通，宜再注意通其月信。复诊处方：生水蛭（一两轧为细末）生怀山药（半斤轧为细末），每用山药末七钱，凉水调和煮作茶汤，加红蔗糖融化，令其适口，以之送服水蛭末六分，一日再服，当点心用之，久则月信必通。按方服过旬日，月信果通下，从此经血调和无病。按：水蛭神农本草经原无炙用之文，而后世本草谓若不炙即用之，得水即活，殊为荒唐之言。尝试用此药，先用炙者无效，后改用生者，见效甚速。其性并不猛烈，惟稍有刺激性。屡服恐于胃不宜，用山药煮粥送服，此即金匮硝石矾石散送以大麦粥之义也。且山药饶有补益之力，又为寻常服食之品，以其粥送水蛭，既可防其开破伤正，且又善于调和胃腑也。山药与水蛭的配伍，具有增效减毒之功，体现了合理安全有效用药的原则。,（二）特殊人群的临床安全合理用药,临床上，针对不同的特殊人群的生理病理特点选择不同的药物治疗也是至关重要的。如对于14岁以下的小儿用药。根据其脏腑娇嫩，形气未充的特点决定了对小儿的安全合理用药要求更高。在辨证，选药，处方，剂量剂型，喂药方式等都应该特别注意小儿要证直决中记载一方剂：木瓜丸：木瓜末麝香腻粉木香末槟榔末（各一字）上同研，面糊丸，如小黄米大。每服一、二丸，甘草水下，无时服。方中的药物药量“各一字”，符合小儿个体较小，脏腑娇嫩，形气未充，服药剂量不宜过大的原则。将药物研磨和丸，如小黄米大，则考虑到小儿服药困难，食道较狭窄，故制成小如黄米大药丸且用甘甜的甘草水送服，增加口感，以便小儿服用。,一字：曾有人认为,“古代用铜钱量取药末,占铜钱上一个字的容量,相当于一分五厘左右”(见1977年人卫版串雅外编选注卷二,婴儿疟疾条注释)。考元朱震亨丹溪心法有“夺命丹,铜绿一字”记载。明龚信古今医鉴内“化生丸”即此方,其载的铜绿量为“二分半”。可知“一字”当为“二分半”之谓。明李梃医学入门在“释方”一节中言:“古方一钱四字,一字二分半也。”可见古方中之“一字”剂量,实应指二分五厘,而不是“一分五厘左右”。,（三）持续服药与临床安全合理用药,我国古代的神农本草经中收载了365种药物，并分为上、中、下三品，有的“无毒”，不伤人；有的“有毒”，要“斟酌其宜”；有的“多毒”，“不可久服”。即使药物分为上中下三品，但是我们认为无限量使用其还是有着不准确性。药物之所以有其良好的偏正作用，正是因为有其特殊的偏性，而能纠正机体的同时必然会造成别的功能的损伤。因此，中药较安全是相对的，比起西药来毒副作用小些，但不是绝对安全，合理使用是安全的，用之不当也会发生不良反应，甚至中毒。在2008年第31期的中华医药中曾经就出了这样一个案例，北京女孩李珊，年仅16岁，被查出患有类风湿性关节炎，在逐渐发病的过程中，从手指的运动不灵，到关节的肿大、疼痛，到脚膝关节的肿大，上下楼梯的不便直到后来的几乎是瘫痪在床的过程，对于一个小女孩来说是一种莫大的伤害，吃药控制基本上是无效，但是后来听了别人的介绍，吃了“断肠草”真是我们今天所说的雷公藤。在服用了雷公藤多苷制剂后，症状都得了很大的缓解，所以一直在坚持服用着，但是半年过去了伴随着症状减轻的同时，接踵而至的是月经的停闭近6个月。对于一个青春期的孩子来说这更是一种莫大的伤害，而作为一个医生，我们更应该明白我们是不能以牺牲病人的正常功能来弥补其他脏器的损伤。因此临床上的雷公藤虽然是应对类风湿性关节的圣药，但是我们也应该要慎重，因为那是会严重伤害到人体正常的生殖功能的，是适用于非生长发育和育龄期的男女。因此，驱邪何必“断肠草”。可以选用清风藤，活血通络，代替雷公藤，对性腺的抑制能力也较小。,（四）中成药与临床安全合理用药,从2000年6月的广防己与泌尿系统癌症的事件牵涉出马兜铃酸的事件；2003年2月的关于含有关木通的龙胆泻肝丸事件；2004年的含有千里光属(植物)的内服药物在英国禁止销售、供应或进口；2006年的我国关于中药注射剂的不良反应报告；2006年8月国内又提出了关于中药中汞、砷含量的限量问题如牛黄解毒丸（片）等中成药的安全问题。这些事情无一不在提醒我们对中药用药的安全存在问题。中药一般包括三部分：中药材、中药饮片及中成药。合理用药的标准有五条(5R)：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的用法和正确的时间。WHOMSH(美国卫生管理科学中心)1997年提出合理用药生物医学标准包括：药物正确无误、用药指征适宜；疗效、安全性、作用途径、价格对患者适宜；用药对象适宜、无禁忌证；调剂无误(包括信息提供)，剂量、用法、疗程妥当：病人依从性好。从这些的中成药的不当使用中我们能够更深刻体会到中药的安全使用的意义所在。首先关于中药的储存，牛黄解毒片之所以常常传出有中毒的消息就与今天我们所说的雄黄有很重要的关系，雄黄是四硫化四砷的俗称，在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜，因此常常造成在肠道吸收后能引起吐、泻、眩晕甚至惊厥，慢性中毒能损害肝、肾的生理功能。而类似于牛黄解毒丸这样的中成药其实是我们老祖宗通过不断实践才产生的，而今在临床上因为不当的使用而遭到否定是很不应该的。西药的不良反应为人们所共识，但中药的副作小或无副作用，使用安全，无不良反应的这种错误理念导致下中药的不合理应用或滥用，屡屡出现许多的不良反应。因此，了解中药的用药，总结造成中药不合理用药的原因，制定相应的对策提高合理使用中药水平，保障公众用药安全势在必行。因此今天的我们作为未来的中医临床工作者，更应该树立一个安全，有效，经济，适当的合理用药的观念。,牛黄解毒丸为常见的清热解毒中药处方药药品。其主要功效是清热解毒，散风止痛。那么，牛黄解毒丸主治什么疾病?它是中成药吗?牛黄解毒丸由大黄、白芍、防风、山药、肉桂子、雄黄、朱砂、薄荷脑、黄芩、钩藤、桔梗、丁香、甘草、人工牛黄、冰片、人工麝香等组成。因此牛黄解毒丸是中成药。方中人工牛黄为主药。人工牛黄味苦气凉，入肝、心经，功擅清热解毒。黄芩和钩藤邪共为辅药。诸药合用，共奏清热解毒，散风止痛之效。但是过量使用牛黄解毒丸也会引起一些副作用，具体表现为：1、中毒反应，临床主要表现为口腔、食道、胃糜烂、黏膜肿胀出血、肝萎缩、肾损伤者少尿、蛋白尿、血尿、眼睑水肿、皮肤潮红、腹痛、大便出血、发绀、四肢冰冷、虚脱等。2、过敏反应，临床主要表现为全身皮肤丘疹斑块、瘙痒，脸部、躯干部较重。3、消化系统不良反应，临床主要表现为上消化道黏膜损伤，上腹饱胀不适、疼痛、恶心、呕吐、吐物呈咖啡色、随后便血。胃镜检查，镜下见胃黏膜充血、水肿，有糜烂面和出血点。部分病例为转氨酶升高、肝小静脉闭塞病、药物性肝病。所以在使用牛黄解毒丸时要严格按照用药标准使用;忌烟、酒及辛辣、油腻食物;如发现异常现象应及时就医。,（五）法医学鉴定与临床安全合理用药,高XX服用马钱子中毒致死案（选自法医学案例评析中国人民公安大学出版社2004年8月出版）一简介：死者高XX，两周岁，去年四月间，因发烧打针致左腿瘸。经求医治疗有所好转，死者无其他疾病，今年8月18日下午，其父母找游医何某给看腿，何某看后认为是小儿麻痹症。当予针灸，并自制的马钱子粉一包口服。晚9时许将药灌下1小时后，高XX突然两手握拳，面部痉挛，四肢不停抽搐，强直性痉挛两眼凝视，口唇发紫等症状。经抱给何某看说这是药性发作，正常现象，何某当时给灌点茶水，观察30分钟，症状稍缓解时，让其父母抱回家。约20分钟后患儿情况恶化，再次抱给何某看，高XX已死亡。二尸检1.XX县人民检察院尸体检验记载：尸身长70.0cm-75.0cm，口鼻眼耳无血迹，全身无肿块无伤痕，四肢无畸形，颈背皮肤大片均匀尸斑，剑下切口2.0cm-3.0cm，抽取胃液50ml，内有黑色小块物。2.XX市公安局化验报告：送检胃液中检出马钱子成分。三分析论证案发后据死者亲属介绍和何某供认：死者系因服用马钱子中毒，据药典记载：马钱子常用量成人为0.3-0.6克，死者两周岁，体重10kg左右，计算其用量应为成人的六分之一，或书面凭据，究系多少，无法查证。从高XX服药后，约1小时即出现：突然两手握拳，四肢不停抽搐，强直性痉挛，两眼凝视，口唇发紫等症状，与马钱子过量中毒的症状是相一致的，证明死者为马钱子中毒。死后其胃液化验有马钱子成份。四检验结论死者高XX系因服用马钱子剂量过大而中毒死亡。,宋慈洗冤集录节选：零二八服毒（一）凡是服毒死的，尸体口眼多开，面部紫黯或青色，嘴唇紫黑，手脚指甲皆黑黯，口眼耳鼻中有血出。严重的，遍身黑肿，面部作青黑色，嘴唇翻卷起疱，舌头收缩或裂拆烂肿微出，嘴唇也烂肿或裂拆，指甲尖黑，喉、腹肿胀作黑色，生疱，身上或有青斑，眼睛突出，口鼻眼内出紫黑血，须发浮乱不堪梳洗。未死前须吐出恶物，或泻下黑血，肛门浮肿突出，或大肠头脱出。（二）凡服毒死的，或立时就发作，或当天早晚发作，如果毒性较慢，即有一天或二天发作的。毒性发后，或有翻吐，或呕吐不绝，仍须在死者的衣服上寻找余药，及死尸坐的地方寻找药物器皿之类。中鼠莽草毒的（江南有之），也类似中虫毒，再加上嘴唇裂，齿龈青黑色。这种毒经过一夜一天，方见，九窍有血出。吃果实金石药物中毒的，这种尸体上下或有一二处赤肿，有些像拳头打的伤痕，或成大片青黑色，指甲黑，身体的毛孔微有血出，或腹胀，或泻血。中砒霜野葛毒的，得一昼夜十二个时辰发，遍身起小疱，作青黑色，眼睛突出，舌上生小刺疱绽出，嘴唇破裂，两耳肿大，肚腹膨胀，肛门肿胀破裂，十指甲青黑。（三）如验服毒，用银钗，着皂角水洗揩过，探入死人的喉内，口鼻以纸密封，良久取出，如果有毒，银钗作青黑色，再用皂角水揩洗，其色不去。如果无毒，钗的颜色鲜白。如果服毒中毒死的人，生前吃东西把毒物压下，进入肠脏内了，因而从喉内试验没有验证的，即自肛门内试验，毒的气色即会现出。,（四）凡检验毒死的尸体，间或有服毒已久，蕴积在内，试验不出的，须先以银或铜钗探入死人喉内后，却用热糟醋自下罨洗，渐渐向上，须令气透，使毒气上行，熏蒸钗物，黑色方才现出。如果开始便将热糟醋自上而下罨洗，则其热气便逼使毒气向下，上头便不再能看到。或就肛门中试验的，则用糟醋的方向应和上述的相反。（五）又一法，用大米或粘米三升炊饭，用净糯米掏洗了，用布袱盛起来，就所炊饭上炊蒸，取鶏蛋一个（鸭蛋也可以），打破取白，拌糯米饭使匀，依旧包起，着在前大米粘米饭上，用手的三个指头紧握糯米饭如鸭蛋大，勿令冷，急开尸口，齿外放着，及用小纸三五张，搭盖在尸体的口、耳、鼻、肛门和阴户地方，再用新绵絮三五条，酽醋三五升，猛火煎数沸，将绵絮放到醋锅内煮半个时辰取出，仍用糟围罨尸，却将绵絮覆盖。如果是死者生前被毒，其尸即肿胀，口内黑臭恶汁喷出到绵絮上，不可近。然后除去绵絮，糯米饭为臭恶之汁所喷，也黑色而臭，这是受毒药所毒的现象。如果没有这些，就不