冯润川常见的急危重症救护09月12日.ppt

常见的急危重症救护,广西南宁市第四人民医院广西艾滋病临床治疗中心（南宁）广西医科大学附属南宁市传染病院冯润川副主任医师联系方式箱：fengrunchuan10000,个人简介,冯润川，男，大学本科，中共正式党员，毕业于广西医科大学，内科副主任医师，现任南宁市第四人民医院门诊部主任，南宁市内科协会心血管病分会委员，广西全科协会、艾滋病协会及社区卫生协会会员。,专科特色：从事内科诊疗工作十六年，主要研究方向心血管疾病防治和综合干预管理。主要诊治：动脉粥样硬化症冠心病急性冠脉综合症心绞痛急性心肌梗死；原发性及继发性高血压病；老年性心脏病；代谢综合征：肥胖症，脂代谢综合征，胰岛素抵抗，2型糖尿病，高尿酸血症等；急性/慢性心功能不全（心力衰竭）；心律失常；心瓣膜病；心肌炎；心肌病；血管性疾病；妊娠期甲亢及相关性心血管疾病，艾滋病、肾源性、肺源性相关心脏病等。,个人简介,常见的急危重症救护,教学目标掌握常见的急危重症病人的临床表现、护理要点。熟悉常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。了解常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。,第一节急性心肌梗死（AMI）概念：是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。,一、病因和诱因,基本病因：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血1h心肌梗死。,一、病因和诱因,促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：1.晨起6时至12时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。2.饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。,二、临床表现,与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,二、临床表现,（二）典型表现：1、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。注意：老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗2、心律失常：多发生在起病12天内，24h内最多见，室性早搏最多；室颤是入院前主要的死因。,二、临床表现,（二）典型表现：3、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生。4、全身症状：发热（1周，38）。5、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。,二、临床表现,（三）心电图特征性改变：1、ST段抬高心电图特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。T波倒置，在面向缺血区导联上出现。宽而深的Q波（病理性Q波），在面向坏死区的导联上出现。,二、临床表现,2、非ST段抬高型：分两种类型1）无病理性Q波，普遍性ST段压低0.1mV。2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。,二、临床表现,3、心电图动态性改变：ST段抬高型心电图动态性改变：急性期改变：数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低,二、临床表现,ST段抬高型心电图动态性改变：亚急性期改变：数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置。慢性期改变：数周数月：T波倒置呈“V”形，两肢对称，泼谷尖锐。,二、临床表现,（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：1）肌红蛋白2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。,二、并发症,1、乳头肌功能失调或断裂总发生率可达50%。轻者：可以恢复。重者：急性左心衰急性肺水肿死亡。2、心脏破裂：少见游离壁破裂心包积血、压塞死亡。偶见心室间隔穿孔。,二、并发症,3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢等V栓塞：下肢V血栓脱落肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死后综合症：发生率约10%。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。,三、救治原则,救治原则：保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。,三、救治原则,1、减少心肌的耗氧量：（1）使用-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、异博定。（4）主动脉内球囊反搏。,三、救治原则,2、增加心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：常用药物：第一代：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）。第二代：组织型纤溶酶原激活剂(rPA)。第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。,溶栓治疗适应症,持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连ST段抬高0.1mV或胸导连抬高0.2mV。发病6h以内者。发病后612h，心电图ST段抬高明显且仍有严重胸痛者。年龄70岁。,三、救治原则,2、增加心肌氧供（3）冠状动脉成形术（PTCA）。（4）冠状动脉旁路移植术。,再灌注心肌：,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,恢复心肌再灌注,三、救治原则,3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：配方氯化钾1.5g，胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml，静脉滴注，每日12次，714天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。（2）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。,三、救治原则,4、并发症的治疗：（1）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为主。注意：24h内不用洋地黄制剂（3）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正酸中毒。（4）栓塞时的处理：应用溶栓或和抗凝治疗。,四、护理要点,1、紧急处理（1）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或1020mg加入250ml液体中静脉滴注。（4）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注14mgmin。（5）心电监护：（6）静脉溶栓：,四、护理要点,2、严密观察病情变化（1）并发症的观察：严密观察生命体征的变化：如发现以下情况应及时通知医生处理：SBp170mmHg或100mmHgp110次min或60次min。R24次min或12次minT38.5心律不齐。心电图出现频发室性早搏。,四、护理要点,2、严密观察病情变化（2）预后的评估，AMI有以下情况之一者预后差：60岁以上。既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续12天不缓解。其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、HR100持续23天以上。,四、护理要点,（3）溶栓治疗的监测：血压，心电图的监测。出血并发症：密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。药物不良反应：应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。判断溶栓的疗效：抬高的ST段在2h内降低50%，胸疼2h内基本消失，2h内出现再灌注心律失常。,四、护理要点,3、减轻疼痛：常用杜冷丁或吗啡，吸氧。4、休息和活动：休息：急性期12h内绝对卧床休息，24h内床上活动第3天在病房内走动，第45天逐步增加活动量。保持病房安静，减少探视。活动：活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。,四、护理要点,下列情况应减少或不宜活动：胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化：休息时心率100次min，3周内活动时血压的变化20mmHg，心率20次min；36周内活动时血压30mmHg，心率30次min。,四、护理要点,5、心理支持：解释、安慰，必要时使用镇静剂。6、饮食护理：发病第一天流食后改为半流；少食多餐，低盐（2g天）、清淡、易消化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。7、排便护理：协助病人安全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避免用力排便。,四、护理要点,8、PICA术后护理：（1）卧床休息6h，沙袋压迫穿刺部位（2）密切监测生命体征：前4h每30min监测一次，以后每天测4次（3）每天记录心电图（4）术后立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）浓度。9、健康教育：饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就诊。,第二节重症哮喘,一、病因和诱因,（一）病因：由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、病因和诱因,（二）诱因呼吸道感染。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。精神因素。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。接触有机颗粒：棉花、去污剂。,二、发病机制,目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相关变态反应：气道炎症：气道的高反应性：气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。神经因素等有关。,三、临床表现,临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。后两者统称为重症哮喘，其表现为：（一）症状：1、喘息发作，经常规治疗无效。2、极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。,三、临床表现,3、辅助呼吸肌运动加强大汗淋漓，呼吸频率30次min4、神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑、意识模糊甚至昏迷。5、HR120次min或变慢或不规则,（二）体征1、呼气时间明显延长费力。2、肺部过度充气。3、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。4、动脉血气：Pa0260mmHg，PaC0245mmHg，SaO290%，PH降低。,哮喘持续状态的概念：1、哮喘的严重发作2、持续时间24小时以上3、一般平喘治疗不能缓解4、症状：喘鸣、呼气性呼吸困难端坐呼吸紫绀，甚至昏迷可因心肺功能衰竭致死,（三）危重指标1、意识障碍：嗜睡、昏迷。2、明显脱水。3、严重吸气凹陷。4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。5、血压明显下降。6、吸入40%氧浓度后仍有紫绀。7、血气分析：Pa0250mmHg，PaC0245mmHg，PH7.30。有以上情况之一者视为病危。,四、救治原则,1、氧疗：均有明显的低氧血症，给养浓度应根据co2潴留而定。PaCO2正常或偏低，吸氧浓度可达30%50%或不受限制，严重co2潴留时吸氧浓度应小于30%2、应用解痉药物：（1）2受体激动剂：松弛支气管平滑肌，是控制哮喘发作的首选药物。,四、救治原则,如肾上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg静脉滴注3060min滴完（2）抗胆碱药药名：异丙托溴胺气雾剂机制：阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气管。使用方法：与2受体激动剂联合吸入，5S后起效，每2h可重复使用。,四、救治原则,（3）茶碱类药名：氨茶碱使用方法：氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首次剂量46/,推速45mmHg，PH7.30而且病情继续加重。（2）不能忍受的呼吸窘迫（3）呼吸心跳骤停者。使用方法：可先用鼻（面）罩无创通气，若无效，应及早插管机械通气,并加适当PEEP。,四、救治原则,6、控制感染：根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防性的应用抗生素。7、维持水、电解质平衡：经口摄入或补液。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。注意监测电解质的变化。,五、护理要点,1、严密观察病情变化（1）生命特征、意识变化。（2）呼吸困难的程度，血气情况。（3）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并一定成正比，若病人出现“寂静胸”，说明病情严重。,五、护理要点,（4）有无烦躁不安：若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应及时气管插管或气管切开。（5）有无并发症的发生：自发性气胸、纵膈气肿,五、护理要点,2、氧疗护理：氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反应，根据血气结果调整吸氧浓度。3、防止诱因：了解诱发因素，采取防止措施。,五、护理要点,4、其他方面的护理：做好心理护理：加强机械通气的监护：做好卧位及饮食护理：,谢谢,第三节急性上消化道出血,概念：是指Treitz（特赖茨氏韧带-十二指肠悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有失血性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治疗不及时，可导致死亡。,一、解剖,上消化道的组成：食管胃、十二指肠空肠上段胆道、胰腺,二、病因与诱因,上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占50%。如消化道溃疡、胃癌、急性糜烂性胃炎等。门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占20%。上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等。全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管性疾病等。,三、临床表现,1、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。2、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。3、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。4、贫血与血象变化：与失血量成正相关。,三、临床表现,5、发热：24h内出现，T38.50C，持续35天。6、氮质血症：出血几小时升高，1至2天达高峰，3至4天恢复正常。,四、病情判断（一）判断上、下消化道出血的表现,（二）出血严重程度的评估,1、根据临床表现判断：隐血试验阳性：510ml。黑便：50100ml。呕血：250300ml。出现头晕、乏力、心慌：400500ml。出现周围循环衰竭：1000ml。此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿量等。,（二）出血严重程度的评估,2、根据实验室检查判断当血红蛋白100gL时红细胞丢失50%。可为输血指证。若BUN8mmolL时，而血肌酐正常时，提示出血量已达1000ml以上。,（三）出血严重程度的临床分级,轻度：出血量500ml，（占全身总血量的10%15%）；Hb、脉搏、血压、尿量均正常。仅有头晕、畏寒。中度：出血量8001000ml，（占全身总血量的20%）。Hb:10080gL、脉搏100次min、血压90607060mmHg、尿少,口渴、心悸、晕厥。重度：意识模糊或昏迷：出血量1500ml，（占全身总血量的30%以上）；Hb:80gL、脉搏120次min血压：90607060mmHg、尿少或尿闭,烦躁,（四）出血是否停止的判断,心率又复增快、血压下降。反复呕血或黑便增多、稀薄便。虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。,呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用。黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长短的影响。,（五）对呕血和黑便的理解,五、诊断,病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。临床表现：呕血、黑便等。实验室检查：血常规、胃镜、X线钡餐检查、选择性动脉造影、B超、CT检查等。,六、急救原则,（一）一般急救措施生命体征监测：卧位：保持呼吸道通畅、吸氧。活动性出血时禁食。,六、急救原则,（二）积极补充血容量立即配血：尽快建立静脉通路：先输入晶体液，及血浆代用品：尽早输入全血：,六、急救原则,（三）采取止血措施胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗。门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗。胃癌引起的：尽早手术。胆道出血：止血药、抗感染、手术治疗。,（三）采取止血措施,三腔双囊管压迫止血1、三腔双囊管的结构利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。胃囊（圆形囊），充气后压迫胃底。食管囊（柱形气囊）充气后压迫食管下段。胃管：可行吸引、冲洗和注入止血药物。,2、三腔双囊管的用法,证实无漏气。涂上石蜡油，插管至胃腔。先向胃囊充气150200m1。牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，注意角度，重物离地位置。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。食管气囊为100150m1。,3、放置三腔管后的护理,应抽除胃内容物。用生理盐水反复灌洗。观察胃内有无鲜血吸出。无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。再观察1224小时，如确已止血方可拔管。,4、三腔管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。防止误吸：头部侧转。防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天。,七、护理要点,（一）严密观察病情变化1、出血严重程度的观察：2、出血治疗效果的观察：（三）做好补液的护理。（二）做好心理护理和生活护理。（三）做好抢救与手术准备。,第四节急腹症,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点是：发病急，进展快，病情重。原因复杂，诊断困难，后果严重。,一、常见病因,1、腹部病变：如腹腔脏器的穿孔、梗阻、扭转、供血失常、腹膜肌肉的损伤或炎症等。2、腹膜外临近器官的病变：如胸腔病变、盆腔病变、胸腰椎病变等。总之：急腹症以消化道疾病、妇科疾病、泌尿道疾病多见。,二、临床表现,（一）腹痛诱因：如进油腻食物后发病？饱餐或酗酒后发病?剧烈活动后发病？部位：最先腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变部位一致。发生的急缓：开始轻，以后重，多为炎症病变；突然发生，迅速恶化，多为脏器破裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等。,二、临床表现,性质：（1）持续性钝痛或隐痛：多为炎症或出血（2）阵发性腹痛：多为空腔脏器的梗阻（3）持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存。程度：炎症刺激疼痛较轻；空腔脏器的梗阻、破裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等，疼痛剧烈，辗转不安，不敢翻身，不敢深吸气。,二、临床表现,（二）消化道症状1、厌食2、恶心、呕吐：有严重腹痛引起。根据呕吐物的颜色、性质、量、气味判断病变。3、排便情况：停止排便、水样便伴腹痛、果酱样便、腹泻伴腥臭样血便？4、伴随症状：如高热、寒颤？贫血、休克？黄疸？血尿等。,三、常用的体格检查,视诊：是否有腹胀，腹式呼吸幅度，是否有静脉曲张、出血斑等。触诊：有腹膜刺激征，甚至“板状腹”。叩诊：有无叩痛？肝浊音界消失？移动性浊音？听诊：主要听诊肠鸣音的有无、频率、音调。,四、辅助检查,实验室检查：血尿常规、血生化检查等。x线检查：B超检查：是评价肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾及盆腔病变的首选方法。CT：诊断性腹腔穿刺：,五、常见急腹症的诊断,胃肠穿孔急性肠梗阻腹部钝性伤后急性腹痛急性阑尾炎急性胆管炎急性胆囊炎急性胰腺炎妇科疾病急性腹痛,六、救治原则,基本原则是：保护生命，减轻痛苦，预防并发症和积极的对因治疗。1、体位：半卧位或斜坡卧位。2、控制饮食与胃肠减压。3、纠正水、电解质及酸碱失衡。,六、救治原则,4、应用抗生素：宜广谱联合用药。5、镇静止痛：必须在确诊以后。6、对症治疗。7、手术治疗。,七、护理重点,1、稳定情绪。2、密切观察病情：（1）生命体征的观察：（2）腹痛、恶心、呕吐排便情况的观察：,七、护理重点,3、遵循“五禁四抗”原则：五禁是：禁用食水、禁用止痛剂、禁用热敷、禁用灌肠、禁用泻剂。四抗是：