临床听力诊断学详细方法PPT课件.ppt

临床诊断听力学简介,魔天记,.,声学基础知识,Soundinairresultsfromthealternatecompressionandrarefactionofairparticles.声音是由一定能量作用于物体并使之振动所产生并通过媒质传播的波。声音是可被人察觉的空气、水或其它介质的压力变化,.,声学基础知识,媒质或振源每振动1次（或交替变化1次）所经历的时间叫周期单位时间内（秒）传播声波的媒质质点振动的次数，即声波的频率赫兹(Hz)人耳可听到的声音的频率范围：20Hz20000Hz,.,声学基础知识,声压(SoundPreassure)指在声场中由于声波的存在，媒质中的压力超过静压力的值单位：帕(Pascal)Pa1Pa=1N(牛顿)/m2人耳对1000Hz纯音听阈值声压约为20Pa,即0.0002dyne/cm2痛阈声压为20Pa,二者相差100万1Pa=106Pa,声学基础知识,声场中某一点的声压级(SoundPreassureLevelSPL)指该点的声压P与基准声压P0的比值取以10为底的对数乘以20的值。其结果用分贝(dB)表示dBSPL基准声压为20Pa,即0.0002dyne/cm2(在空气中)Itismeaninglesstotalkaboutdecibel(dB)unlessthestartingpointisspecified,声学基础知识,声压级(dBSPL)是以一个物理量(20Pa)为基准,60dBSPL意味着20Pa以上60dB听力级(HearingLevelHLdBHL)是以心理和行为测量结果为基准,60dBHL意味着在正常人平均听阈以上60dB,声学基础知识,声压级(dBSPL)是以20Pa为基准听力级(HearingLevelHLdBHL)是以大量正常人的平均听阈为基准,纯音测听中听力计测得的dB数是dBHL正常听力级(nHL)以正常人在短声听阈时的dB数为0dBnHL短声0.1ms脉宽的0dBnHL约为35dBSPL不说明是以什么为基准，dB不足以表示确切的量,诊断听力学的发展史,19世纪后半叶和20世纪初音叉和听力计检查1948年Dix将Fowler的ABLB（交替双耳响度平衡）试验用于鉴别耳蜗和蜗后病变,开始了“响度重振(loudnessrecruitment)”的检查1955年Bocca等用”敏化的言语测听检查中枢听觉神经系统的功能1946年Metz设计中耳声阻抗测试，到60年代导抗测试普遍用于临床,诊断听力学的发展史1967年Yoshie,Aran等报道耳蜗电图，1970年Jewett报道听性脑干反应(ABR)，开始了电反应测听1978年Kemp报告耳声发射，增添了诊断听力学的工具。近半个世纪以来，客观测听有较快的发展,目前采用多种方法,标准化测听,11,音叉检查,RinneTest,.,12,音叉检查,RinneTest,normal:loudnessoftoneACBC(positiveRinne)conductivehearingloss:BCAC(negativeRinne)sensorineuralhearingloss:positiveRinneorfalsenegative,.,13,音叉检查,WeberTest,.,14,音叉检查,WeberTest,normal/symmetrical:loudnessoftoneequalinbothearsconductivehearingloss:tonelouderinaffectedearsensorineuralhearingloss:tonelouderinbetterear,.,测定听敏度(听阈)的检查,纯音气导、骨导听阈言语识别率40Hz听相关电位阈听性脑干反应阈言语识别阈行为测听,病变性质、部位的检查,传音性听力损失气骨导差鼓室声导纳图,蜗后性听力损失阈音衰减声反射衰减ABR,病变性质、部位的检查感音性（耳蜗性）听力损失ABLB(双耳响度平衡)SISI（短增量敏感指数）Metz重振（声反射阈-听阈）-SP/AP耳声发射耳蜗电图,18,纯音听力检查,纯音听阈是目前唯一能准确反应听敏度(听力损失程度)的行为测听法，其意义：测定听力损失的类型：传导性、感音神经性、混合性确定听阈提高（听力下降）的程度观察治疗效果及病程中听阈的变化,20,AUDIOMETRY,.,21,HearingTest-Audiogram,.,22,不同年龄正常人的听阈,.,NormalPureToneAirConductionThresholds=leftear=rightear,normalrangeforadults:25dBHLorbetter,纯音听力检查中的掩蔽,纯音测听时测听音会传到非测试耳而产生“音影听力”,因此要加掩蔽噪声测试一耳听力时,将对侧耳置于感受另一声音的处境以免除将对侧耳听到的测试音误当成测试耳听到的.耳间衰减气导传到对侧耳蜗要衰减40-60dB,骨导通过颅骨仅衰减015dB,纯音听力检查中的掩蔽,若一耳听力较好,另一耳听力丧失,在测试患耳时,如不加掩蔽,测试音提高到一定强度便会为健耳所感受,据此记录,会出现“影音曲线”,如被误认为真实听力,则类似于耳硬化症或中耳畸形的听力,而实际可能为全聋.在全聋的一耳作盖莱试验,必然是阴性,这可能误导医生对患者进行改善听力的手术,阈上听力测试,阈上听力测试是利用强度超过受检耳听阈的声音来测试其听觉功能检测有无重振、病理性适应和听觉疲劳,阈上听力测试：重振,随着声音强度的增加，人耳所感觉到的响度也相应成比例增加，如声强增加引起了响度的异常增加，称为重振(recruitment)主观感觉的响度的增加大于客观声音强度的增加重振是耳蜗病变的特征,阈上听力测试,双耳交替响度平衡试验(alternatebinauralloudnessbalance,ABLB)选择健耳和患耳,固定一个频率,两耳交替给声,比较两耳的响度单耳响度平衡试验(monauralloudnessbalance,MLB)一耳全聋,另一耳比较两个频率的响度变化,高频多有重振,阈上听力测试,不适响度级(uncomfortableloudness,UCL)纯音强度增加到受试者感觉到刺耳而不能耐受,正常人不适响度级为8595dBHL,最适响度级为4050dBHL听阈、最舒适阈、不适响度阈，有重振的患耳，这三条曲线的距离缩窄,阈上听力测试,短增量敏感指数试验(shortincrementsensitivityindexSISI)原理：耳蜗病变患者对微小的声音改变比正常人敏感方法：以阈上20dBHL给声,1dB的增量进行测试,共20次,每察觉1次得分5%,总分0.4ms；IV间期延长4.5ms；双侧IV间期差延长；仅有I波或I、III波,波V消失；,ABR的临床应用,影响听觉通路的中枢神经系统疾病的诊断许多神经系统疾病影响听觉脑干都会引起ABR参数的改变，这些病变包括：多发性硬化（文献报告60有ABR异常），脑干脑炎，脑梗塞，脑外伤；EABR：电诱发的ABR用于人工耳蜗术前病例的筛选，评价人工耳蜗的疗效和体内装置故障的检查。,解释ABR结果时应注意的问题,短声声能主要集中在2K4KHz，不能反应低频听力；ABR仅反应外周的听敏度和脑干听通路的神经传导功能，不能代表真实的听力ABR仅是听力学测试的一种手段，不能在没有其他听力学结果的情况下做出单独的临床解释，尤其是纯音测听、声导抗测听、言语测听的资料，要力求对ABR结果作出准确的切合实际的解释,40HzAERP,为中潜伏期反应,可能来源于初级听皮层波形象40Hz正弦波,反应阈接近主观听阈,但受睡眠和镇静药物的影响记录方法:刺激重复率40次/秒,电极放置同ABR,40HzAERP的临床应用,用于客观测听,在低频1KHz接近主观听阈了解聋哑患儿的残余听力,聋哑儿童ABR出现率仅27%,而40HzAERP用1KHz短纯音阳性率为72%诊断中枢病变,脑干上部病变患者ABR正常,40HzAERP异常,71,耳声发射(Otoacousticemission,OAE),耳声发射（OAE）是产生于耳蜗，经听骨链和鼓膜传导并释放至外耳道的声能量，OAE是外毛细胞主动活动所产生的，可分为两大类：自发性诱发性。,73,.,74,耳蜗外毛细胞,.,耳声发射的分类,诱发性耳声发射按声刺激的不同，分为瞬态诱发(transientlyevoked)耳声发射(TEOAE)，用短声(click)诱发畸变产物(distortionproduct)耳声发射（DPOAE）用两个原始音(primarytonef1和f2:f1/f2=1.1/11.5/1L1比L2大510dB)刺激频率(stimulusfrequency)三种。畸变产物、刺激频率耳声发射（SFOAE）用纯音诱发相同频率的而声发射。临床常用的是TEOAE和DPOAE,耳声发射检查的优点客观测试耳蜗功能无创伤快速、准确反映外毛细胞功能稳定，重复性好避免受内外因素的影响对侧耳刺激可抑制OAE,EOAE的临床应用耳声发射反映外毛细胞的功能状态。声刺激经外耳中耳传入，毛细胞主动活动，再经中耳、外耳传出。外耳、中耳、外毛细胞的功能障碍，都可影响EOAE的振幅，甚至无法记录EOAE,听力筛选新生儿，4天后为宜，只反映外耳中耳和外毛细胞的状态。感音神经性听力障碍外毛细胞功能障碍突发性聋记录出EOAE仅41.4%梅尼埃病EOAE幅度减小、反应阈升高耳毒性药EOAE变化早于听力改变噪声性听力损失：EOAE改变早于听力图，评估个体易感性老年性聋：60岁以上EOAE检出率下降至35%,内毛细胞及其以上听觉系统的功能障碍外耳、中耳和内耳外毛细胞功能正常者（耳）EOAE应正常，如果EOAE正常，ABR不正常，则应考虑为内毛细胞、耳蜗神经或脑干听觉神经径路病变。颞骨骨折听神经瘤听“神经病”(auditoryneuropathy)中枢性低频听力减退多发性硬化脑干听觉神经径路病变,听觉过敏EOAE增大，不被对侧噪声抑制耳鸣SOAE与耳鸣不完全一致，部分病人EOAE大于正常,81,临床听力检查的选择,查听阈主观纯音测听，客观ABR、40HzAREP了解中耳功能：声导抗测听重振：主观SISIABLBMLB客观镫骨肌声反射,临床听力检查的选择,病变在听觉传导通路上的定位OAE耳蜗外毛细胞CAP毛细胞突触后蜗神经ABR蜗核下丘言语识别率下丘皮层,临床听力检查的选择,传导性耳聋的诊断纯音测听气导、骨导声导抗测听了解中耳功能，除外重振(耳蜗性聋)音叉检查盖莱试验,听力检查的选择混合性和感音神经性耳聋的诊断,纯音测听气导、骨导声导抗测听了解中耳功能，除外重振耳蜗电图ABR40HzAERPTEOAEDPOAE言语测听,听力检查的选择蜗后低频感音神经性耳聋的诊断,纯音