痛风的诊治进展精.ppt

痛风（Gout）东营市人民医院沈彦明,2,2020年5月1日3时34分,一般情况,嘌呤代谢异常病,结果为尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风,占5%男女之比为1020：14050岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,99年：我国高尿酸血症男性17.7%,女性10.8%,为80年的12和8倍.汕头683例副科级以上干部，原发性高尿酸血症占28%，明显高于一般人群。近20年间，我国痛风的发病率相应成直线上升趋势，而且南方的上升趋势比北方明显浙江、武汉等地一些疗养院中的初步调查，在50岁以上的干部、知识分子中，痛风患者已达1左右预计在10年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢病可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者还大有人在，这种局面令人感到焦虑不安,一般情况,很久，很久以前（公元前500年）Hippocrates有三句名言：,太监不会患痛风女人在更年期之后才会患痛风年轻男性除非荒淫无度不会患痛风,千百年来，这三句话在医学界被认为颠扑不破仅见于幼年男性的Lesch-Nyhansyndrom的发现，并不能颠覆Hippocrates伟大之万一,因为，该病在我国迄今报告不满10例（最重要表现是神经系统症状智力差，共济失调，敌对性及侵占性强，有咬指、趾等自毁现象）,最先起来的那些人，也最先到了痛风的滋味。痛风其实也是一个标志其它称谓帝王将相病才子佳人病酒肉病，富贵病,富,尝,像是躲避战争，第二次世界大战时，欧洲发病率急剧下降，战后才得到回升,我国80年代改革开放后，痛风的发病率连年增加.,亚历山大大帝法国国王路易七世、路易十四英国皇后安妮，国王James和国王George美国总统富兰克林我国元始祖忽必烈皇帝遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄，它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知识文化界的正人君子宗教领袖马丁路德达芬奇培根、牛顿、歌德我国风湿病学的奠基人张乃峥教授。,8,2020年5月1日3时34分,患痛风的高危因素,肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风发病和发作的比食物更为重要的原因血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等呈明显的正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因。绝经,9,2020年5月1日3时34分,发病机制,痛风发病的先决条件是：高尿酸血症高尿酸血症的成因：遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源性合成增加或肾小管分泌减少（占8090%）后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）二者协作互助，缺一不可,10,2020年5月1日3时34分,尿酸在体液中的溶解度极低，过饱和的尿酸会在关节肾和组织中沉积。一词，就有凝结，滴的意思哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗，体内都有尿酸酶，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而人类没有。灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂。有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂。,发病机制,gout,11,2020年5月1日3时34分,血中尿酸越来越高,12,2020年5月1日3时34分,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎,痛风性肾病,痛风结节,13,2020年5月1日3时34分,急性痛风性关节炎-痛风的象征,灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割关节表现：红肿热痛，皮肤静脉怒张,12d内达高峰，数天自行缓解伴随症状：全身不适，畏寒发热诱因：酒、肉、劳、寒、扭伤、小鞋,85%以单关节起病，反复发作可累及多个,14,2020年5月1日3时34分,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止,15,2020年5月1日3时34分,何以第一跖趾关节好发？何以酒后易发？何以男性多见？,软骨、滑膜及关节周围组织血管少，PH值低承受压力大，容易损伤局部温度低，尿酸盐的溶解度低啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸，竞争性抑制尿酸排泄酒后摄食减少，酮体增加，抑制尿酸排泄雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用,痛风结节（也叫痛风石）,除中枢神经系统外均可见到，当血尿酸10mg%(594.8mol/L)显现率近100%当血尿酸640mol/L,20,2020年5月1日3时34分,痛风性肾病,3尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%25%继发痛风：35%40%40%结石先于关节炎发生纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过X-ray可有血尿、绞痛,21,2020年5月1日3时34分,继发性痛风的临床特征,是其他疾病基础上继发的有原发疾病的表现痛风症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累更普遍,继发痛风的病因,尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放疗后,肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全高血压肾病铅中毒肾病脱水、尿崩症服用噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺,细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过多，是最常见的原因,23,2020年5月1日3时34分,实验室检查,1血尿酸增高男416mol/L(7mg/dl),女357mol/L(6mg/dl)2尿尿酸增高或正常正常750mg/24h,有价值3血WBC增高，核左移，血沉增快4尿常规5X-ray检查:晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、蜂窝状透光缺损区,周边骨密度正常或增生，界限清晰6关节镜：滑膜微小结节，冲洗液尿酸结晶,24,2020年5月1日3时34分,25,2020年5月1日3时34分,诊断,中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐诱因基础上夜间关节炎突然发作血尿酸水平增高,26,2020年5月1日3时34分,治疗,饮食治疗抗痛风药物不同病期痛风的处理,27,2020年5月1日3时34分,饮食治疗,采取“佛家饮食”，减肥保证热量供应，防止脂肪分解避免饮酒，啤酒亦然多进碱性食品(如白菜，胡萝卜)，可喝碳酸饮料和蜂蜜稀饭茶水，多多益善20%为外源性，影响蛋白摄入，干扰饮食乐趣，也勿过分使用,28,2020年5月1日3时34分,减肥、肥、肥、,29,2020年5月1日3时34分,高低嘌呤食物,高嘌呤食物：沙丁鱼、心、肝、肾、扇贝、虾、鸡肉、大肉、牛肉,蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物：谷物、小麦制品（面条饼干）、乳制品、蛋类（蛋糕）、各种脂肪、果类、坚果、各种饮料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆浆、豆腐，除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜。,30,2020年5月1日3时34分,药物治疗,急性发作的治疗,控制急性炎症(急先治其标)NSAIDs:一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林)秋水仙碱:0.5mg/片，1/h，直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大20ml/min)无肾结石尿尿酸417mol/L,女357mol/L80%终生不出现症状仅一小部分多年后出现痛风的表现治疗：1、注意饮食2、躲避诱因3、减肥4、535mol/L或有痛风家族史者治疗,39,2020年5月1日3时34分,慢性肾衰的处理,是死亡的主要原因早期可能为可逆性透析肾移植,40,2020年5月1日3时34分,急性尿酸性肾病的处理,警惕“溶瘤综合征”化疗前足量别嘌呤醇5%碳酸氢钠250ml,qd速尿的应用渗透性利尿：甘露醇250ml保持尿量2L/24h急性肾衰者给予腹透或血透,41,202