临床麻醉基础

2018/1/24,Quality and Assurance in Anaesthesia,1,麻 醉 机,Anaesthetic machine,麻醉机讲授安排,第二部分：麻醉机,一、麻醉机的概述二、麻醉机的原理及结构三、麻醉机的蒸发罐四、麻醉呼吸机五、典型麻醉机分析六、麻醉机的维护、保养,一 临床麻醉介绍,麻醉目的,保证病人无痛，遗忘，肌松保证安全，维持病人正常的生理机能，预防和处理术中可能发生的意外在保证安全的前提下，提供手术所需的的某些工作条件，如肌肉松弛，控制血压，控制体温，控制呼吸，并注意术中知晓等问题,2018/1/24,Quality and Assurance in Anaesthesia,5,麻醉的定义和意义,麻醉（Anaesthetic）的广义定义是让病人全身或局部暂失痛觉，完整的定义是用任何方法使病人全身或局部暂失知觉及反射，能顺利接受手术治疗，并能在手术终了以后能迅速完全地恢复原来的知觉及反射。,麻醉种类,麻醉,全身麻醉,非全身麻醉,吸入麻醉法,注入麻醉法,吸入麻醉法和注入麻醉法相比前者要优越，因为吸入麻醉时麻醉气体吸入也有呼出，麻醉师能随时调节混合气体的浓度，以达到改变其麻醉深度。,局麻局部注射局麻药，例如拔牙区域麻醉例如腰麻全身麻醉四要素：1， 镇静2， 镇痛3， 肌松4， 消除不良反射,麻醉种类,笑气-镇痛效果较好,常见吸入麻醉药,氟烷，基本没进入中国市场 安氟醚，中国最常用的吸入麻醉药 异氟醚 七氟醚 地氟醚，需要加热,理想的吸入麻醉药应具备的条件,理化性质稳定，不易燃易爆 与钠石灰接触不产生毒性物质无臭味，对气道无刺激在血中溶解度低，麻醉深度易于调节，可控性强麻醉作用强，可使用低浓度，不引起缺氧。诱导及苏醒迅速，血气分配系数。对呼吸循环影响小体内代谢率低，毒性低价格低廉,笑气 氟烷+七氟醚氧气 异氟醚浓度 -, 30-40% 氧气和 60-70% 笑气.第二气体效应缺氧弥散性缺氧（停止吸氧后发生，要先停笑气后停氧气）应用笑气的禁忌症：闭合性空腔病变-肠梗阻，气胸 麻醉机氧气或笑气流量表不准,吸入麻醉药,吸入麻醉药的蒸发,气化蒸发 沸腾蒸发是液体的某些分子逸出其表面成为气体的过程，蒸发的速率取决于蒸发面积，流经液体的气流量，和液体温度。,2018/1/24,Quality and Assurance in Anaesthesia,12,血/气分配系数,血/气分配系数 挥发性麻醉药经肺泡入血，肺泡气和血即为气/血两相中处于动态平衡，两相中的麻醉药的比值即为该麻醉药的血气分配系数，这是溶解度的另一种表现形式。异氟醚在37C时的血/气分配系数为1.4，表示异氟醚溶解在血中的浓度是肺泡中的1.4倍。诱导苏醒快慢（麻醉可控性）主要由血/气分配系数决定最小的是地氟迷和七氟迷。,2018/1/24,Quality and Assurance in Anaesthesia,13,潮气量 的设定,1.对肺部无疾病者,可按812ml/kg体重计算2. 阻塞型通气障碍者,较预计数增加20%50%3. 根据通气效果判断,主要依据有: (1) 血气分析,可根据需要随时采血样送检 (2)病人的一般情况,即皮肤色泽、脉搏、 血压.,2018/1/24,Quality and Assurance in Anaesthesia,14,给氧浓度安全界限,1. 空气中氧浓度为21%(一个大气压下)2. 当(FiO2)60%,23天后发生氧中毒3. 当吸入100%纯氧时,不应超过24h, 否则会发生氧中毒4， 麻醉过程中由于时间较短，一般不 会发生氧中毒,2018/1/24,Quality and Assurance in Anaesthesia,15,喉镜,暴露并照亮声门以利于气管插管的工具 镜柄和镜片 光源：光纤和灯泡 （热光源，容易发生接触不良） 镜片：直的和弯的 （直镜片须伸到会厌下，刺激迷走神经 ；弯镜片伸到会厌跟部，上提镜柄）,病人处于麻醉状态，机械通气时，必须有一定的压力才能将气体送入肺脏，并使胸肺膨胀。给多大的正压呢？采用足以将潮气量压入肺内的最低有效压力,机械通气和正常呼吸肺内压力不同,麻醉机与病人的连接,气管切开(不能插管或须长期机械通气的病人),面罩,气管内插管,机械通气的四种方式,1， 开式放2，半开放式3，半紧闭式4，全紧闭式,开放式,病人吸入氧气和麻醉气体混合气，呼出气体无复吸直接呼出到大气,到大气或废气排放系统,吸入新鲜氧气及麻醉气体混合气,半开放半紧闭式,呼出和吸入的气体部分受麻醉机控制，二氧化碳部分重复吸入。 重复吸入的二氧化碳浓度少于1%时，称为半开放式麻醉重复吸入的二氧化碳浓度达到或超过1%时，称为半紧闭式麻醉。手术后排醚,二氧化碳吸收器,逸气阀,全紧闭麻醉,呼出和吸入的气体完全受麻醉机控制，由二氧化碳吸收器将二氧化碳吸收，剩余的氧气和麻醉气体重新供给病人吸入。,二氧化碳吸收器,低流量麻醉,根据吸入麻醉中所用的气体流量大小，分为高流量麻醉和低流量吸入麻醉。高流量麻醉所使用的新鲜气体流量需要至少4-6L/min,以前常用于笑气和氧气吸入麻醉。低流量麻醉所使用的新鲜气体流量为0.3-1L/min益处：保持吸入气体温暖湿润（钠石灰），节省麻醉药和氧气，,2018/1/24,Quality and Assurance in Anaesthesia,23,保护环境在做低流量全紧闭麻醉前应先将回路内，肺泡功能残气量内以及体内组织中的氮气排出，需先进行排氧去氮。,给氧去氮,麻醉给药前充分吸纯氧方法：诱导前通过麻醉机面罩，给高流量的氧气做半紧闭法呼吸3-5分钟。目的：吸入气中氧分压增加，增加弥散速率；增加氧储备。吸100%氧1分钟动脉血氧分压即可升至400mmHg,5分钟可达500 mmHg 。,麻醉科的工作范围,临床麻醉疼痛门诊重症监护病房急救复苏,麻醉过程,麻醉深度的平衡,手术前,诱导,拔管，,术后复苏,麻醉前给药,(气管内插管),麻醉前给药,目的：,提高痛阈杜冷丁镇静和遗忘 -鲁米那和安定减少术中呼吸道黏液及唾液分泌-阿托品抵消麻醉带来的副效应法莫替丁，抑酸，防止误吸,麻醉前准备,麻醉机和监护仪- 气源，电源 - 根据病人情况设定参数病人进入手术室后就 -管路连接正确，密闭性应接监护仪并开放静脉 -钠石灰质量 -单向活瓣 插管器具- 一次性气管导管 -喉镜 -牙垫及胶布 吸引器 听诊器 面罩麻醉药品-（举例）异丙酚，米唑安定，芬太尼，琥珀胆碱，万可松,全麻诱导,排氧去氮（用面罩，呼吸机手动通气）给药：芬太尼，米唑安定，异丙酚，琥珀胆碱肌松后进行气管插管：口唇，喉镜，推头，渐进喉镜直至看到声门，插管成功后固定牙垫（吸痰，迈可易，听诊器）连接麻醉机改为机械通气,全身麻醉,1， 镇静，遗忘2， 镇痛3， 肌松4， 消除不良反射,四要素：,诱导,Laryngoscopyand Intubation,SurgicalPreparationand SkinIncision,Maintenance,Emergence,Recovery,1,2,3,4,5,6,7,100%,30%,100%,70%,1-3%,0.5%,CurrentMonitoringParametersECG, NIBPSpO2, HR &Temp,Optimal Monitoring of: Ventilation Circulation,O2 / N2O, CO2,IBP,CVP,PAP,O2/N2O, AA, Relax,NIBP, PR, SpO2,Phases of Anaesthesia,麻醉前,AIR,O2,N2O,AA,拔管条件和注意事项,潮气量和通气量足够清醒，呼之睁眼肌力恢复反射恢复：吞咽血压心率正常保证呼吸道通畅，喉痉挛吸引痰及分泌物，防止误吸,麻醉并发症,呼吸并发症气道梗阻 分泌物堵塞 二氧化碳蓄积等造成喉痉挛使声门关闭 肌松药造成 舌后坠 误吸低氧血症 通气量不足 麻醉药抑制呼吸,麻醉并发症,循环低血压，麻醉药抑制或术中出血过多，补液不足高血压，插管或麻醉浅心律失常，麻醉用药和二氧化碳蓄积心肌缺血，心肌耗氧和供氧失衡,呼吸功能的监测,潮气量和频率： 可判断通气量，更好地对呼吸参数进行设定和修改，同时观察病人的胸廓起伏进行对比。呼气末CO2分压： 相当于肺泡浓度，可用来判断通气情况 5%或35-45mmHg，过高过低都不好气道压监测: 气道压过高说明气道梗阻或供气太多，太低可提示管道泄露脱落,呼吸功能的监测,氧浓度监测： 与 笑气混合用必须进行氧浓度监测氧饱和度： 监测外周动脉氧饱和度 肺胸顺应性 观察顺应性环（压力容量环），可观察到自主呼吸,循环系统监测,动脉血压： 无创测压：袖带法 有创测压：挠动脉，足背动脉 心肌收缩力，血容量，血管情况中心静脉压： 右心室前负荷，判断右心功能及血容量,循环系统监测,心电图的意义：心跳骤停（无心跳）心动过缓(心跳慢100BPM)心律失常(不规则的心跳节律)S-T 段改变 (心肌缺血）,血氧饱和度,氧饱和仪氧饱和仪测量病人的心率和氧饱和情况,提示：心率外周循环 (肢体的血液循环)病人血氧饱和度体现呼吸循环状况,麻醉药浓度,附录：英文缩略语,A alveolar gas 肺泡气A-aDO2 alveolar-arterial oxygen difference 肺泡动脉氧分压差aw airway 气道Ccw chest wall compliance 胸壁顺应性 Cl lung compliance 肺顺应性CMV controlled mechanical ventilation 机械控制通气CPAP continuous positive airway pressure 持续呼吸道正压CPPV continuous positive pressure ventilation 持续正压通气CV control ventilation 控制呼吸CVP central venous pressure 中心静脉压,附录：英文缩略语,D OR d dead space 死腔 DIFFUSION 弥散DO2 delivery of oxygen 氧输送E OR e expired gas 呼出气ERV expiratory reserve volume 补呼气量ETCO2 end tidal CO2 呼气末二氧化碳f frequency 频率,附录：英文缩略语,Exhaust valve 气体排出活瓣Filter 过滤器Flow control valve 流量控制(调节)阀 Flow rate 流速Flow transducer 流量传感器Flush knob 冲洗按键,附录：英文缩略语,FEV1.0 Force expiratory volume in one second 一秒量FEV1.0% First second force expiratory volume rate 一秒率FiO2 Fractional concentration of O2 in inspired gas 吸入气氧浓度Gas outlet 气体出口,附录：英文缩略语,I inspired gas 吸入气IC inspiratory capacity 深吸气量ICU intensive care unit 重症监护病房I/E (inspiratory time / expiratory time ratio) 吸/呼比IMV intermittent mandatory ventilation 间歇指令性通气 IPPB intermittent positive pressure breathing 间歇正压呼吸IPPV intermittent positive pressure ventilation 间歇正压通气IRV inversed ratio ventilation 反比通气,附录：英文缩略语,MAP mean airway pressure 平均气道压MAP mean arterial pressure 平均动脉压MV mechanical ventilation 机械通气MV minute ventilation 分钟通气量NEEP negative end-expiratory pressure 呼气末负压P pressure 压力,附录：英文缩略语,PaCO2 arterial partial pressure of carbon dioxide 动脉血CO2分压PaO2 arterial partial pressure of oxygen 动脉血氧分压PAP pulmonary arterial pressure 肺动脉压PB barometric pressure 大气压PETCO2 expired CO2 tension 呼气CO2分压PEEP positive end-expiratory pressure 呼气末正压PH hydrogen exponent 酸碱值,附录：英文缩略语,PSV pressure support ventilation 压力支持通气Rrs respiratory resistance 呼吸阻力S saturation 饱和度SIMV synchronized intermittent mandatory ventilation 同步间歇指令通气TLC total lung capacity