冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理-李浪.ppt

第四届西部长城心脏病学会议,李浪,主任医师，教授，博士生导师。广西心血管病研究所副所长，广西医科大学第一附属医院心内科主任、广西医科大学第一附属医院科研部部长。现任卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任、广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任；中华医学会心血管病分会介入心脏病学组成员、中华心血管病杂志、中国循环杂志、岭南心血管病杂志（英文版）、中国组织工程与临床康复杂志、中国循证医学杂志等杂志编委。,冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理,李浪广西心血管病研究所广西医科大学第一附属医院,前言,两个临床棘手难题引起极大关注1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作的广泛应用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战据ESC2009的报道：非心脏手术中发生心脏死亡的机率为0.51.5%；非致死性心脏并发症为2.03.5%；欧盟成员国每年因外科手术死于心脏并发症者约20万人2、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2008年CHEST发表“美国胸科医师学会临床实践指南，第8版（ACCP8）”，以及ESC2009年发表“非心血管手术围手术期的处理指南”对之提出指导性建议,正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗-背景,心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。北美250万房颤或人工瓣膜病人中，每年就有近25万（10%）需手术挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险难点：（1）错综复杂、瞬息万变-“一子错、满盘皆落索”（2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停VKA）之间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是否真正有效和安全，处理需要十分小心,正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗,PCI后非心脏手术血栓风险术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原则,PCI后外科手术需平衡两大风险,血栓风险,出血风险,术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化,术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂IV术后早期恢复抗血小板治疗,支架术后早期非心脏手术增加MACE风险,JACC2007;49:122-124,早期:BMS后1个月内;SES后3个月内,PES后6个月内,BMS,DES,CrudenNL,ACC2008,AllP低剂量），以及给药距手术的时间（越接近手术风险越高）延迟给药时间：治疗剂量的LMWH/UFH术后2448小时给药，高危患者可延迟到4872小时减低剂量，或不使用抗凝药，都可以减少术后出血的风险。但要注意低剂量的LMWH/UFH（如达肝素5000IU.qd,UFH5000IUbid）对预防VTE是有效的；但预防动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据,4、具体操作问题减少血栓术前确定血栓栓塞的风险风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡性抗凝尽量缩短停药时间风险不高者可以不停抗拴药，或者只停Clopidogrel，保留Aspirin术后尽早重新抗栓治疗：首先要确定已良好止血，根据患者情况选择合适的抗拴药术后1224小时给以warfarin，需要23天才能发挥抗凝作用；术后2448小时使用LMWH，需要35小时才能达到最大作用；术后2448小时给以aspirin，数分钟就可以有抗血小板作用；术后2448小时给以Clopidogrel，75mg,需37天，300600mg.26小时才能最大抑制血小板聚集追踪观察大多数手术/干预不是住院完成，或仅住院很短时间，血栓栓塞的或出血的相关并发症多发生在病人家中，特别是手术后2周之内。建议在术后密切追踪病人，早期发现和治疗相关的并发症,总结：围手术期抗栓治疗,对接受VKA或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术/介入处置的病人，如何进行围手术期处理的关键性推荐建议如下,对于血栓栓塞危险很高者推荐给以治疗剂量的sc.LMWH/iv.UFH作过渡性抗凝治疗(1C),对于有中度危险者推荐给以治疗剂量、或低剂量的LMWH作过渡性抗凝治疗(2C),裸支架植入6周/药物支架植入后12个月内、围手术期继续使用Aspirin和Clopidegrel(1C),有机械心脏瓣膜/心房纤维颤动/深静脉血栓的患者,已植入冠脉支架而需行手术者,对于低度危险者给以低剂量的LMWH抗凝治疗，或不给过渡性抗凝治疗(2C),接受VKA/aspirin治疗又需行牙科/皮肤科/白内障摘除手术者,对于紧急手术或高风险手术者,围手术期继续使用VKA/Aspirin，停用Clopi