CKD及维持性血透患者透析间期高钾血的治疗策略ppt课件(1).pptx

1,CKD及维持性血透患者透析间期高钾血的治疗策略,2,CKD、维持性血透患者与高钾血症高钾血症的治疗策略阳离子交换树脂在高钾血症的应用,3,高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾浓度5.5mmol/L,的一种病理生理状态高钾血症时体内钾总量可增多（钾过多），正常或缺乏,内科学第六版,4,正常肾的作用,高钾血症,肾脏功能出现问题的话，钾离子排泄减少，血清钾浓度升高。,5,中国AMI患者高钾血症（5.0mmol/l）发生率22.4高钾血症（5.5mmol/l）发生率8.2美国AMI非透析高钾血症（5.0mmol/l）22.6透析病人66.8高钾血症（5.5mmol/l）9.8急性肾衰竭，心力衰竭，高血压，糖尿病与高钾血症显著相关,高钾血症流行率,临床心血管病杂志2017；33（2）:1503,6,血钾浓度(mmol/L),血钾水平与CKD分期呈线性相关5.5-5.0-4.5-4.0-3.5-CKD3期CKD4期CKD5期1、HsiehMF,etal.ChangGungMedJ.2011Jul-Aug;34(4):418-25.,总共有531名晚期CKD病患被纳入研究，随访至少1年,7,神经系统:动作迟钝、嗜睡,心肌：心脏停搏、ECG変化骨骼肌:四肢松弛性瘫痪腱反射消失,平滑肌：血压早期升高，晚期减低,内科学（第7版）人民卫生出版社,8,35-,30-,25-20-15-,10-,5-0-,无CKDCKD3级CKD4级EinhornLM.etal.ArchInternMed.2009;169(12):1156-62,CKD5级,死亡率比值比,1,10.32,31.64,1.07,5.35,19.52,1.04,5.73,11.56,1.27,2.31,8.02,血清钾浓度(mmol/L)：5.5mmol/L）,心电图,钾的重新分布,eGFRormGFR,检查血PH值,低,正常,各种原因引起的酸中毒,胰岛素缺少洋地黄过量高钾性周期性麻痹,20ml/min,5.5mmol/L即可确诊心电图所见可作为诊断，程度和观察疗效的重要指标血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系采血时止血带过紧可导致“假性高钾血症”,1、BrennerandRectorsTheKidney2.内科学第7版(人民卫生出版社),临床表现常被原发病掩盖,20,1.中华医学会血管病学分会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识.中华心血管病杂志2007;35:97-1062.ChronicKidneyDisease:NationalClinicalGuidelineforEarlyIdentificationandManagementinAdultsinPrimaryandSecondaryCare.RoyalCollegeofPhysicians,2008.p125；3.AmericanJournalofKidneyDiseases,2004;43(5):S183-205,其他在临床试验中的标准：包括：,单独上升0.5mEq/L（不考虑基线）但目前根据基线血钾来监测控制血钾方法的循证医学证据较弱,高血钾判定标准存在差异K/DOQI指南对使用ACEI/ARB的CKD患者的高血钾定义更为严格，建议为5.0mEq/L；血钾4.5mEq/L是监测预防高血钾的临界值，提示发现迹象应尽早处理,关于高血钾的标准掌握是否等到血钾5.5mEq/L再进行干预,21,NKFKDOQIGUIDELINES,22,常规临床治疗,(一)、促使K+向细胞内转移：1、胰岛素+10%葡萄糖：使细胞脱水，使溶剂牵引K+进入细胞内2、NaHCO3：有在用，除了心衰【1】3、2肾上腺素受体兴奋剂：喷雾（二）清除钾：1、透析：一般用于紧急情况2、阳离子交换树脂3、利尿剂4、盐皮质激素,1KamelKS,WeiC.Controversialissuesinthetreatmentofhyperkalaemia.NephrolDialTransplant,2003,18:2215-2218,23,各种治疗手段的利弊分析,1、胰岛素+10%葡萄糖:高血糖者需严密监测血糖，血糖变化不容易控制；2、2肾上腺素受体兴奋剂：不常用3、血液透析、腹膜透析：患者易出现低血压、心律失常、心力衰竭4、盐皮质激素：需要密切观察血压和体重的变化。5、利尿剂：1）利尿剂抵抗：特别是常使用利尿剂的患者2）副作用：血容量不足、低钾血症、低钠血症、其它电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、高血糖、高血脂、高尿酸作为目前临床最常使用的降血钾药物，利尿剂的副作用常被医生忽略。口服阳离子交换树脂聚磺苯乙烯钠散具有降钾快、易操作、安全有效等特点。,24,CKD与高钾血症高钾血症的治疗策略Na+离子交换树脂在高钾血症的应用,25,1g世邦含有1g聚磺苯乙烯钠,世邦降血钾树脂成分与性状,26,世邦降钾树脂新包装应用说明,5克装量具,预防高血钾症,改善氮质血症,5克新装量,27,口服世邦降血钾树脂后，树脂中嵌和的钠离子与肠道内的钾离子发生离子交换。,树脂不被消化和吸收,不发生任何变化而排出粪便，同时排出的还是肠道内被置换的钾离子。,世邦降血钾树脂产品说明书,世邦降钾机制,28,目的,全面评估世邦降血钾树脂治疗急慢性肾衰竭非透析患者及透析间期高钾血症的有效性和安全性,方法11个中心，纳入139例CKD不透析的高钾患者，服用世邦15g,tid，治疗一周。于试验第0、2、4、8、14天检测血钾。,聚磺苯乙烯钠散治疗CKD高钾血症多中心临床研究,29,139例患者原发病组成,30,总体疗效高达97.12%高效降钾一日达标,31,世邦对血清钠无不良影响,与治疗前相比，P0.01M：治疗达显效时的血钾平均值；D：达显效平均时间；N：相应时间的平均血钠水平,32,世邦可有效改善氮质血症,*p0.05,Scr是间接评价GFR的指标Bun是判断肾脏对蛋白质的排泄能力，也可作为评价GFR功能指标,33,钠型降血钾树脂可有效降低血钾，起效快，疗效平稳，对血清钠、磷、钙无不良影响。钠式树脂的优点之一是不会加重酸中毒，还可以吸收尿毒症患者肠道内大量NH4+，以减少尿素合成。本研究中，治疗后患者Bun和Scr均较治疗前有显著下降降钾树脂最适宜于治疗肾衰竭患者的高钾血症。因此建议根据肾功能不全患者的病情延长服用世邦的时间以维持血钾水平。,中华肾脏病杂志2013,29（6）：419-422,34,对象与方法：23例CRF高钾血症患者，服用聚磺苯乙烯钠散，起始剂量为5g/天，每月增加剂量直至10g/天、15g/天。,ClinicalNephrology,Vol,68No.6/2007(379-385),5.8-5.6-5.4-5.2-5.0-4.8-4.6-4.4-4.2-4.0-,结果：6.0-,血钾浓度mmol/L,治疗前5g/天10g/天15g/天结论：聚磺苯乙烯钠散降血钾存在剂量效应关系，5g/天的剂量服用一月后可降低血钾0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天可降低1.33mmol/L。,*,*,*：与治疗前相比，P0.001*,35,5.4-5.2-5.0-4.8-4.6-4.4-4.2-4.0-,5.8-5.6-,基线及用药后CKD患者血清钾离子浓度变化比较6.0-,血钾浓度mmol/L,基线,1月,2月,3月,*,*,*,*,*,合用RAAS抑制剂(n=10)未用RAAS抑制剂(n=13)：与基线相比，P0.001：与基线相比，P0.005,ClinicalNephrology,Vol,68No.6/2007(379-385),36,对象：95名CKD患者，血清钾水平5.0mmol/L以上；方法：根据患者血钾水平服用聚磺苯乙烯钠散5-15g/天,，服用6个月以上，每两个月监测肾功能、电解质等指标，观察血钾降低值。,富野康日己等.TherapeuticResearchVol.31No10,2010,1471-1481,聚磺苯乙烯钠散长期CKD高血钾症患者的临床研究,37,1.TherapeuticResearchVol.31No10,2010,1471-1481,6.0-,5.8-5.6-5.4-5.2-5.0-4.8-4.6-4.4-4.2-4.0-,血清钾水平(mEq/L),基线,2个月后,4个月后,6个月后,8个月后,10个月后,PS-Na5g/天(n=21)PS-Na10g/天(n=15)PS-Na15g/天(n=19),*:P0.001vs基线*:P0.05vs基线,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,38,世邦的不良反应发生率是5.8%（近20年临床应口服病例中，主要的不良反应是消化系统症状如便秘等，以及低钾血症。,39,血钾,血钾,血钾,血钾,4.5,4.56,5克/次/日,30克/次/2次/日,透析治疗,15克/次/日,67.5,7.5,世邦降钾树脂用法用量概况汇总,单位：mmol/l,40,世邦降血钾树脂用法用量,入选患者：维持性血透，每周三次，每次4h,合并高钾血症。用法用量：血钾5.0-6.0mmol/L，每次一瓶，每周四次（非透析日），每周共口服四瓶，维持用药。血钾6.0mmol/L，每次一瓶，每天一次，3天后复查血钾，若血钾下降至5.0-6.0mmol/L，则按照继续服药。血钾5.0mmol/L，不需要服药。服药方法：每次一瓶15g，直接吞服，不用水混匀，以减少不适口感。,41,CKD患者高钾血症患病率高，高钾血症增加CKD患者的心血管事件风险，个体化血钾管理是维持CKD/HD/PD患者血钾正常范围的趋势世邦降血钾树