疼痛8PPT幻灯片课件

诊断学基础疼痛,广州中医药大学第二临床医学院李健,1,G,疼痛病例,吕，女，55岁，因反复全身疼痛不适2年，加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛，以单侧为主，似与月经周期有关。近2年开始，周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀部时有剧烈疼痛，按压该部位疼痛更明显。在当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解，近2周止痛药无效，具体用药不详。本病诊断？,2,G,疼痛的定义,疼痛：损害性刺激作用于人体产生的一种复杂感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应。痛觉是机体避开或除去损伤的一种信号。强烈而持久的疼痛又会造成生理功能紊乱甚至休克。,3,G,疼痛分类,皮肤痛：定位明确，双重痛感刺痛快痛烧灼样痛慢痛内脏痛：定位不确切，慢而持久内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩，特别伴局部缺血时化学刺激和机械性刺激炎症,4,G,疼痛分类,牵涉痛：患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部位的神经传入纤维由同一后根进入脊髓。心绞痛左上肢内侧/牙痛/上腹痛；胆囊疾病右肩；肾绞痛会阴部；阑尾炎转移性右下腹痛。,5,G,疼痛分类,头痛胸痛腹痛其他部位的疼痛等,6,G,头痛,从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛。包括额、顶、颞、枕部,7,G,分类,按缓急：急性头痛（2周内）；亚急性头痛（3月内）；慢性头痛（大于3月）按病因：原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛）;继发性头痛（外伤、感染、肿瘤）,8,G,发病机制,头痛发病机制复杂,颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张收缩&移位脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,9,G,发病机制,头部痛敏结构,颅内痛敏结构,三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等,10,G,发病机制,头部痛敏结构,颅外痛敏结构,颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织头颈部肌肉颅外动脉&C2,3眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等,11,G,病因,颅内疾病感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等血管病：急性、慢性、先天性占位：寄生虫、肿瘤等颅脑外伤其他：偏头痛、丛集性头痛等,12,G,病因,颅外疾病颈部疾病：颈椎病等五官科病：眼、耳、鼻、牙等神经痛：三叉神经痛等,13,G,病因,全身疾病感染性疾病：常伴有发热；高血压中毒：外源性、内源性其他：中暑、贫血、肺脑、SLE、经期头痛等。与内分泌及代谢紊乱有关。,14,G,病因,神经症癔病神经衰弱,15,G,问诊要点,头痛发生的缓急急性头痛：急性脑血管病、感染性疾病、急性青光眼等亚急性头痛：脑外伤、亚急性脑膜炎、脑瘤等慢性头痛：血管性、紧张性头痛等，大多是良性的。,16,G,问诊要点,头痛的部位全头痛：颅内或全身急性感染性疾病，常弥漫与深在；一侧头痛：偏头痛、丛集性头痛等颈项痛：颈椎病、蛛网膜下腔出血等浅表性头痛：三叉神经痛、鼻窦炎等,17,G,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,18,G,19,G,问诊要点,头痛的性质胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏头痛活动后爆裂样剧痛：蛛网膜下腔出血钝痛：颅脑损伤重压感、紧箍感：紧张性头痛电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛,20,G,问诊要点,头痛的程度重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压等中：鼻源性、耳源性、颈源性等轻：脑肿瘤初期与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并无平行关系,21,G,问诊要点,头痛发生时间与规律清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎夜间：丛集性头痛长时间阅读后：眼源性经期：女性偏头痛慢性进行性：脑肿瘤明显的波动性与易变性：神经性头痛,22,G,问诊要点,激发、加重或缓解头痛的因素摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变精神紧张等诱发加重：神经性头痛颈部运动加剧：颈部病变组胺实验诱发：丛集性头痛麦角胺治疗缓解：偏头痛,23,G,问诊要点,头痛的伴随症状伴体温升高：急性感染、中暑等伴剧烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴意识障碍：颅内感染、中风、中毒等伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等,24,G,检查要点,观察病人一般情况：面容、意识状态、气味等；测量生命体征：BP、T、R、P内科常规体检：注意有无偏瘫、脑膜刺激征、出血情况、龋齿、颈淋巴结肿大等神经系统检查与五官科检查,25,G,检查要点,实验室与器械检查血液检查：血常规、生化、电解质、血气分析脑脊液检查免疫学检查：脑寄生虫病、SLE等脑电图：癫痫、脑肿瘤等影像检查：X-RAY、CT、MRI、造影、彩超等病理检查；肿瘤,26,G,问诊,体检,辅助检查,CT&MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况,服药史中毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,27,G,胸痛,主要由胸部疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。,28,G,29,G,病因一：非心源性,胸内非心脏结构主动脉肺动脉肺支气管树胸膜纵隔食管膈,30,G,病因一：非心源性,颈部或胸部组织皮肤胸部肌肉颈、胸椎肋软骨交接处乳房感觉神经脊髓,31,G,病因一：非心源性,膈下脏器:胃十二指肠胰胆囊肝功能性疼痛或人为的疼痛,32,G,胸壁病变的特点,疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。,33,G,肺及胸膜病变的特点,多伴咳嗽或咳痰。常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变,34,G,纵隔及食管病变特点,胸痛位于胸骨后，位置较深。呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位吞咽时疼痛加剧，可伴有吞咽困难。食道炎和进食、体位有关,35,G,膈或膈下病变的特点,一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部,36,G,病因二：心源性,缺血性胸痛：心绞痛AMI心包、心肌病变：心包炎、肥厚性心肌病二尖瓣脱垂,37,G,早期识别高危胸痛,识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序,38,G,胸痛中心,急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981年美国st.agnes医院目前胸痛中心院前教育（10在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）,39,G,急诊常见胸痛,40,G,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层肺栓塞张力性气胸,41,G,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,42,G,问诊要点,发病年龄与病史胸痛的部位胸痛的性质胸痛的持续时间胸痛的诱发与缓解因素胸痛的伴随症状,43,G,发病年龄与病史,青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等40岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等病史：吸烟、生活方式、糖尿病、高血压、家族史等,44,G,胸痛的部位,固定有压痛：胸壁疾病沿一侧肋间神经分布：带状疱疹等胸骨后或心前区：缺血性胸痛（可有牵涉痛）、食管、膈和纵隔肿瘤等患侧腋前线、腋中线附近：气胸、胸膜炎等,45,G,心绞痛,46,G,心绞痛累及部位,47,G,气胸,48,G,带状疱疹,49,G,胸痛的性质,阵发性的灼痛或刺痛：带状疱疹酸痛：肌痛压榨样痛：心绞痛剧烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗死、主动脉夹层闷痛：肿瘤,50,G,主动脉夹层,51,G,胸痛的持续时间,阵发性：心绞痛持续性：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞,52,G,胸痛的诱发与缓解因素,体力活动后、紧张、寒冷、饱食后加重：心绞痛；体力活动后缓解：心脏神经症含服硝酸甘油缓解：心绞痛：无效：心肌梗死呼吸或咳嗽时明显：胸膜炎、气胸吞咽食物时出现：食道疾病服用抗酸剂后减轻：反流性食管炎,53,G,伴随症状,出汗：心绞痛大汗、低血压：AMI，肺栓塞，主动脉夹层恶心和呕吐：AMI、膈下病变咳嗽、呼吸短促：气胸，肺栓塞，肺气肿咯血：肺栓塞，肺肿瘤发热：肺炎，胸膜炎，心包炎叹气样呼吸，焦虑或抑郁：功能性疼痛,54,G,检查要点,体格检查四大生命体征胸、腹部详细体查其他：如淋巴结、脊椎,55,G,检查要点,实验室及器械检查心电图、胸片血常规、血沉、心肌酶学（尤CK、CK-MB）、肌钙蛋白必要时查心脏彩超、胸腹部B超、脊椎片、胸部CT介入及放射性核素检查,56,G,检查要点,治疗性诊断局部封闭胸部局部病变硝酸甘油心绞痛诊断性穿刺气胸（紧急状态下使用）,57,G,腹痛,多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,58,G,分类,一般分为急性、慢性腹痛。急性腹痛内、外、妇、儿科均可引起。急腹症：属外科范围的急性腹痛。发展急，进展快，变化多，病情重；需要早期诊断和紧急处理；误诊、误治会给病人带来严重损害。,59,G,急性腹痛早识别/诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后,60,G,病因,腹部疾病腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体腹腔脏器急性炎症急性或慢性胃、肠、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。腹痛部位一般与其脏器体表投影相符。,61,G,胃,肝、胆,盲肠、阑尾,病变脏器的体表投影（一）,62,G,肾脏,输尿管,附件,病变脏器的体表投影（二）,63,G,病因,空腔脏器梗阻扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞榨、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等剧烈的绞痛或持续性疼痛,64,G,病因,腹膜或脏器包膜牵张如肠粘连、肝炎、肝瘀血、肝癌等腹腔内血管梗阻如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤化学性刺激：消化性溃疡肿瘤压迫与浸润,65,G,病因,胸腔疾病的牵涉痛如肺炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等。中毒与代谢障碍如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等,66,G,病因,神经精神因素如腹痛型癫痫、胃肠神经症其他如过敏性紫癜、荨麻疹引起的胃肠水肿,67,G,问诊要点,既往史及年龄既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等年龄易发疾病小儿：肠道蛔虫症、肠套叠青壮年：消化性溃疡、阑尾炎老年：注意恶性肿瘤育龄女性：月经史、性生活史,68,G,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性阵发性持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,69,G,问诊要点,腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位也可因病变刺激相应脊髓节段的传入神经纤维出现牵涉性腹痛,70,G,71,G,问诊要点,疼痛的性质与程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,72,G,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。,73,G,问诊要点,诱发、加剧或缓解腹痛的因素与饮食或外力的关系胆囊炎或胆石症发作进油腻食物急性胰腺炎发作酗酒、暴饮暴食。部分机械性肠梗阻腹部手术。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,74,G,问诊要点,与发作时间的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。,75,G,问诊要点,与体位的关系胃粘膜脱垂左侧卧位疼痛减轻。十二指肠壅滞症膝胸或俯卧位缓解。胰体癌仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,76,G,问诊要点,腹痛的伴随症状发热寒战急性炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等。黄疸者肝胆胰疾病、急性溶血。呕吐食管、胃肠病变，呕吐量大、腹胀、便秘提示胃肠道梗阻；反酸、嗳气胃、十二指肠溃疡或胃炎；,77,G,问诊要点,反酸、嗳气胃、十二指肠溃疡或胃炎；腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。血便（急性）菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜；（慢性）肠结核、结肠癌等血尿泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,78,G,检查要点,测量生命体征及检查一般情况心、肺检查腹部检查：腹部外形、压痛、反跳痛、肠鸣、包块、移动性浊音、肝浊音界等直肠指诊腹腔穿刺,79,G,检查要点,实验室及器械检查三大常规血、尿