2015药品零售GSP相关记录和凭证范本

供货单位销售人员审核表审核日期： 年 月 日供货单位名称销售人员姓名身份证号户口所在地住址销售人员联系电话所在单位联系电话在公司所属部门及职务有无购销员资格授权委托书开具日期授权委托书截止日期授权销售地域授权销售品种（类别）审核人员意见 审核人员： 年 月 日质量部门意见 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注附件：加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件；加盖供货单位公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及授权销售的品种、地域、期限；合格供货方一览表档案编号企业名称合格供货方（首营企业）审批表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日企业名称经营方式 生产 批发地 址年销售额万元法定代表人业 务联系人电话企业负责人传真药品经营许可证有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止药品生产许可证有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止 GSP证书有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止 GMP证书有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止营业执照 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止法人授权委托书 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止印章、随货同行单（票）样式有 无 组织机构代码证有 无 税务登记证有 无 质量保证协议有 无 采购人员意见业务负责人： 年 月 日实地考察已通实地考察 不需实地考察。考察人： 年 月 日质量部门综合评价质量负责人： 年 月 日审批意见 企业负责人： 年 月 日备注附件：加盖其公章原印章的以下资料：（一）药品生产许可证或者药品经营许可证复印件；（二）营业执照及其年检证明复印件；（三）药品生产质量管理规范认证证书或者药品经营质量管理规范认证证书复印件；（四）相关印章、随货同行单（票）样式；（五）开户户名、开户银行及账号；（六）税务登记证和组织机构代码证复印件。（七）质量保证协议。首营品种审批表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日药品通用名称品种类别处方药 OTC商品名称剂 型颗粒剂 片剂其它批准文号储存条件有效期生产企业GMP证书号规格装箱规格适应症出厂价零售价供货联系人电话传真邮箱质量状况该品种近一年内有无发生严重质量问题。 有 无业务部门意见业务负责人： 年 月 日 质量部门综合评价 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注附件：加盖原印章的药品生产或者进口批准证明文件，包括注册批件和质量标准、包装、标签、说明书等（注册批件和质量标准应为复印件，质量标准为药典标准的收集药典即可，包装、标签、说明书等资料可以为PDF等电子文档形式）人员健康档案记录表文件编号：姓名性别编号部门岗位出生年月学历职务职称健康检查情况日期检查地点检查项目及结果处理意见登记人备 注备注：将健康证复印件附后。药品零售企业从业人员健康检查汇总表填表单位： 记录人： 填写时间: 年 月 日企业员工总数应接受体检人数实际接受体检人数序号档案编号姓名性别年龄工作岗位体检机构体检时间检查项目检查结果采取措施备注12345678910药品零售企业员工培训计划及实施记录表填表单位： 年度： 序号培训内容培训方式培训时间学时地点授课人受训人姓名考核方式考核结果备注12345678910 备注：将培训讲义、培训笔记、考核（考试卷纸）等附后。 质量管理文件审核修订记录表填写单位： 填写日期： 年 月 日文件名称原行文时间原文字号及版号原文发放数量审核（修订）内容：审核（修订）单位修订人员审核（修订）时间审核人员参与审核（修订）部门及人员签名质量部门综合评价 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注药品 陈列/储存环境温湿度监测记录表填表单位： 适宜温度范围 适宜相对湿度范围 35%75% 年 月日期上午下午记录员温度相对湿度调控措施采取措施后温度相对湿度调控措施采取措施后温度湿度温度湿度12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏（冷冻）药品储存环境温度监测记录表填表单位： 适宜温度范围 年 月日期上午下午记录员温度调控措施采取措施后温度调控措施采取措施后温度温度12345678910111213141516171819202122232425262728293031不合格药品处理记录表填表单位： 年度： 药品名称生产企业供货单位批号有效期至规格数量不合格原因处理意见处理时间及方式处理结果经办人药 品 购 进、验 收 记 录 表 填表单位： 年度： 购货日期药品名称剂型规格批号生产日期有效期生产企业批准文号供货企业到货数量到货日期验收合格数量验收结果验收人验收日期药品拆零销售记录表填表单位 ： 年度： 药品名称批号规格生产企业拆零日期有效期分拆人员复核人员售完日期销售记录销售数量销售日期销售人员中药饮片清斗、装斗复核记录表填写单位： 年度： 药品名称原药材产地清斗数量（kg）原药材批号清斗人产地批号装斗数量（kg）操作人操作时间质量状况复核人复核日期药品质量养护记录表填写单位： 养护员： 年度： 检查日期药品名称生产企业药品批号有效期至规格数量质量状况养护措施处理结果备注一般品种：本月共检查养护 种药品，其中 等几个品种存在质量问题（见附表），其余品种质量合格。 养护员（签名）：中 药 材 购 进、验 收 记 录 表 填表单位： 年度： 购货日期药品名称产地规格批号生产日期生产企业批准文号供货企业到货数量到货日期验收合格数量验收结果验收人验收日期药 品 销 售 记 录 表 填表单位： 年度： 销售日期药品名称剂型规格批号生产日期有效期生产企业批准文号供货企业销售数量销售人员备注药 品 召 回 记 录 表 填表单位： 年度： 药品名称剂型规格批号生产日期有效期生产企业批准文号召回日期召回数量召回原因备注 冷藏（冷冻）药品购进、验收记录表 填表单位： 年度： 购货日期药品名称剂型规格批号生产日期有效期生产企业批准文号供货企业运输方式运输时间运输过程温度（是否合格）到货数量到货日期验收合格数量验收结果验收人验收日期含麻黄碱类药品销售记录表 填表单位： 年度： 销售日期药品名称剂型规格批号生产日期有效期生产企业批准文号销售数量购买人姓名购买人身份证号码药店名称(盖章)药品拆零包装袋药品名称：规 格：前用 法： 一日 次 饭后用 量： 一次 片（粒）有效期至： 年 月 日批 号：药品质量查询（投诉）登记信息来源单位类型：查询 投诉 方式：电话 来函 上门 姓名日期查询（或投诉）内容：记录人： 年 月 日 调查结果记录：记录人： 年 月 日 处理结果与答复情况：质量负责人： 年 月 日 设施设备养护、维修记录表填表单位(盖章)： 记录日期（年月日）设备编号设施设备名称设施调试目的养护、维修操作人备注药品采购质量评审表编号： 制表人： 建档日期： 年 月 日药品名称商品名称外文名称剂 型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业建档类别首营品种 主营品种 不稳定品种 重点检测品种药品包装、标签和说明书规范情况：质量状态记录进货日期产品批号进货数量质量评审处理措施备 注收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他药品不良反应/事件报告表 单位名称：电话：报告日期：年月日 患者姓名性别联系方式家族药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果： 治愈好转有后遗症 原患疾病：对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有无不详国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有无不详关联性评价报告人：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：药品陈列环境检查记录表检查日期： 检查项目检查结果处理措施调温控湿设备齐全 不齐全 完好 破损通风设备齐全 不齐全 完好 破损防虫、防鼠设施齐全 不齐全 完好 破损柜台、货架完好 破损陈列药品避光符合要求 不符合要求地垫完好 破损药品包装完好 破损清洁卫生有 无门、窗、锁、防护栏完好 有安全隐患消防器材能正常使用 不能正常使用电源线完好 破损设施设备一览表填表单位(盖章)： 建档日期： 年 月 日设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用年限使用与维护负责人备注计量器具、温湿度监测设备检定记录表填表单位： 器具名称型 号分度值制造厂商准确度等级检定周期周期检定记录检定日期检 定 情 况结 论检验员重点养护药品品种确定表填表单位： 日期药品名称剂型规