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美国CORPAK(康百克)公司CORFLO (康复乐)胃肠营养管,型号齐全 -可用于婴儿,儿童,成人,舒适-管道柔软,病人下管及留置更舒适,减少并发症,超长留置时间-惰性聚氨酯材料,抗酸抗氧化,好分类好操作-颜色标记,刻度标记(厘米) 内外壁附有水溶性润滑剂 导丝引导,加重设计,不透X射线,与众不同-胃肠营养管理领域的金标准,超级防堵-内膜专利涂层,可减少营养液挂壁,防堵塞,舒淇常豪赌舒适,齐全,留置时间长,方便区分好操作,超级防堵,专业细致-视觉盛宴,Fr是导管的单位，原本是测量周长的单位，是一位法国医生发明的，为英文French的简写。3F=1mm周长，又因周长=3.14直径，所以直径1F0.33mm =2.54cm,20-9551 (140cm,10Fr),20-9432 (109cm,12Fr),TRAK胃肠营养管：唯一能配合CORTRAK胃肠营养监视系统,CORFLO Anti-IV防止误将营养液输入静脉,只适用于新生儿与儿童,康百克营养管的y 型管的主孔和侧孔,. 主孔：用于管饲饮食或减压.侧孔：冲洗管道，临时给药,CORPAK 医疗公司的胃肠营养管是所有同类产品的参照标准,操 作 步 骤,美国CORPAK(康百克)公司CORFLO (康复乐)胃肠营养管,肠道内营养管理的领导者,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,型号齐全 -可用于婴儿,儿童,成人,舒适-管道柔软,病人下管及留置更舒适,减少并发症,超长留置时间-惰性聚氨酯材料,抗酸抗氧化,好分类好操作-颜色标记,刻度标记(厘米) 内外壁附有水溶性润滑剂 导丝引导,加重设计,不透X射线,与众不同-胃肠营养管理领域的金标准,超级防堵-内膜专利涂层,可减少营养液挂壁,防堵塞,荷兰纽迪希亚制药有限公司,竞争品牌,复尔凯鼻胃（肠）管,美国TYCO公司的Kangroo鼻空肠管,竞争品牌,KANGAROO 无重头鼻肠管,DOBBHOFF 带重头鼻肠管,Kangaroo肠内营养泵,美国TYCO医疗,竞争品牌,合肥金宁医疗器械有限公司,适用科室,神经内科,神经外科普外科,围手术期的外科病人消化内科肿瘤科,化疗科老干部科口腔外科耳鼻喉科ICU,牛津推荐意见分级（OCEBM）,CSPEN 推荐意见,对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；,CSPEN 推荐意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；,CSPEN 推荐意见,不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤； 手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。 应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。,CSPEN 推荐意见,手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A）；不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）。,肠内营养的投给途径,影响因素胃肠道解剖的连续性胃肠道功能的完整性EN实施的预计时间有无误吸可能营养需要量等因素,24,2.常用的途径口服鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造瘘等多种,25,26,管喂方法根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量一般50ml250ml观察返流、误吸、腹胀、腹泻,27,一次投给：510min内，20250ml，浓度为525，每日26次间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入，20250ml，每日26次，速度为30ml/min连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵滴注，可持续1624h,28,29,（六）肠内营养监测,胃肠耐受性的监测胃肠症状测定胃残留液量,30,营养监测营养支持前，全面的营养状况评定体重、TSF、AMC等内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等氮平衡长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等,31,TRAK胃肠营养管：唯一能配合CORTRAK胃肠营养监视系统,CORFLO Anti-IV防止误将营养液输入静脉,只适用于新生儿与儿童,肠内营养( Enteral Nutrition，EN),通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质（substance）的临床营养支持方法,34,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素饮食-肠内营养液(少渣);1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的历史,36,If the gut works, use it！,当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养,1、经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；(口腔外科,耳鼻喉科)营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；(肿瘤科,ICU)中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。(神经内科,神经外科),EN 适应证,2、胃肠道疾病胃肠道瘘(普外科)炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);消化内科短肠综合征;(普外科)消化道憩室疾病。(普外科),EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;(普外科,消化内科)4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;(急诊科,骨科,烧伤科)5、肠道检查准备及手术前后营养补充;(普外科,消化内科)6、肿瘤患者辅助放、化疗;(肿瘤科,化疗科,营养科)7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;(普外科)8、围手术期营养支持； (外科系统,普外,骨科,胸科,脑外,泌尿外科.),EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿(儿科,新生儿科) (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良(肿瘤科)11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者(神经内科)12、肝肾功能衰竭；(普外科,泌尿科)13、先天性氨基酸代谢缺陷病(儿科),EN 适应证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；,EN 禁忌证,肠内营养相关并发症,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。 鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。 处理： 喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。 抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵 喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐； 10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ）再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,肠粘膜屏障,内毒素及细菌 通过GALT或血管胸导管,门静脉-体循环-原发病预后不良,全身感染和炎症反应-费用增高、住院日延长,肠粘膜屏障,G A L T,内 毒 素 & 细 菌,肠粘膜屏障,600M2,维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度， 保持黏膜的机械屏障；促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环, 促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免 肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,EN维护肠屏障功能的机制,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17 % ,PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %) Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN,EN与PN的比较,国外文献报告，临床应用肠外营养和肠内营养的比例已由9：1变为1：9,肠内营养支持已成为欧美国家最为推崇的临床营养支持方式,美国EN 与PN的应用比例,2000年EN vs PN,1980年EN vs PN,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,EN管饲途径分类,鼻胃/肠管短期EN的首选,1. 微创（内镜下）消化道造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口,有创置管技术,经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),2. 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,有创置管技术,CORPAK胃肠营养管是EN的首选,美国CORPAK(康百克)公司CORFLO (康复乐)胃肠营养管,儿童营养支持,59,（一）营养生理特点,脑、心、肝和肾占BMR比例高（6070）葡萄糖的利用率高（尤其大脑）低血糖能量丧失与BSA（相对成人高）有关，能量需求高儿童的能量储备小于成人,60,（二）营养物质需要,液体需要BSA和代谢率高，每kg体重液体需要高于成人但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非特异性外周水肿310kg100ml/kg1120kg1000ml50ml/kg（体重10）20kg1500ml20ml/kg（体重20）,61,能量需要每个年龄阶段不同BMR22.131.03Wt1.16H(15岁以前儿童)或保证13岁：102kcal/kg46岁：90kcal/kg710岁：70kcal/kg比例：fat3050、CHO4060、Pr715,62,蛋白质13岁：1.2g/kg46岁：1.1g/kg710岁：1.0g/kg,63,（三）肠外营养支持,配方组成与成人相同区别蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营养素的需要量必要时加胰岛素脂肪过高高脂血症，肉毒碱有助于预防氨基酸小儿配方（1岁以下）含较多的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺,64,谷氨酰胺：血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸；是蛋白质、核酸等物质合成的前体；作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运；参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节；促进肾脏精氨酸生成；所有快速增生细胞必需的能源物质。,65,Gln一般用