内科常用技术操作.ppt

,欢迎,内科常用技术操作忻州市中医院内科,（一）胃插管术,消化道解剖,【适应证】,1）肠梗阻、胃潴留、肠瘘、上消化道出血、急性胰腺炎、胆管炎等患者。2）行胃肠手术者。3）中毒洗胃、需行胃液检查者。4）通过胃管鼻饲肠内营养。,【准备工作】,备齐物品，包括胃管、纱布、液体石蜡油、换药盘、听诊器和注射器等。了解病人既往有无留置胃管的历史和鼻腔通畅状况估算留置胃管长度：方法是从鼻尖至耳垂相当于鼻孔到咽部的距离，再到剑突的总长度即大致为胃管应插入的长度，*一般为4555cm。耐心向病人解释置胃管的目的、必要性、步骤及可能出现的不适，争取配合操作进行吞咽运动和深呼吸。,【禁忌症】,严重的食管静脉曲张。腐蚀性胃炎。鼻腔阻塞。食管或贲门狭窄或梗阻。严重呼吸困难。,【操作】（一）,患者采取坐位、半卧位或者平卧位，昏迷患者左侧卧位，颌下铺治疗巾，有假牙者取下活动性假牙。用棉签清洁鼻腔。先封闭胃管远端，将胃管前端以石蜡油润滑，左手持纱布托住胃管，右手用镊子夹持胃管前端，经一侧鼻孔缓缓插入。胃管达咽喉部时（1416cm），告知病人作吞咽运动或给予少量温水促进吞咽，伴随吞咽活动逐步插入胃管。,【操作】（二）,进入到估算的长度时（4555cm），检查胃管是否在胃腔内。昏迷患者要敞开胃管将其末端置于盛水碗内观察，无气泡逸出，表示胃管不在气管内；注射器试着抽吸，如有胃液吸出则表示胃管已进入胃内，或者用注射器向胃管内注入1030ml空气，同时用听诊器在胃区听诊，如能听到气过水音，也表明胃管已在胃内。调整胃管到适当深度，直至负压吸引比较容易吸出胃液。,【操作】（三）,置管完毕，用胶布固定于鼻翼两侧。鼻胃管用于胃肠减压时将胃管远端接负压吸引装置，注意保持胃管通畅，记录每日液体引流液容量和性质；用于鼻饲营养时，可用50ml注射器吸引营养液接胃管徐徐注入。,【并发症】,包括口腔粘膜干燥、体液丧失、食道炎、糜烂或溃疡。,工作中经常遇到置胃管不成功-怎么办？,插胃管是临床护理工作中常用的操作技术，特别是医院急诊科，接触服毒病人多，迅速准确地插入胃管是抢救病人的关键。因此护理人员必须熟练地掌握这一操作技术。,1、插胃管应注意的几个问题、,选管应选取不老化、比较柔软、不弯曲变形的胃管，其粗细要根据病人情况而定。一般取1216号胃管，小儿取10号胃管或用导尿管代替,1.2体位无禁忌症患者取半卧位，既有利于病人吞咽，也便于术者操作。但对于服毒病人则只取平卧位，有利毒物排出。,1.3插管时操作要轻柔，避免反复插入，以免损伤鼻粘膜，且插入不宜过长，一般插入5560cm即在胃中部，儿童据情酌减。避免管在胃内盘曲。若能从胃管中抽出胃液，证明管已置入胃内，如已插入规定长度，检查未见管盘曲口中，又抽不出胃液时，可注入少量空气，用听诊器在胃部听到气过水声时，也证明管已停留胃内。,1.4需保留胃管者，固定好，并保持胃管减压有效，不需留置胃管时及时拔出，以减轻病人的不适。,2、据置管失败的几个常见原因：,插管前不加解释，取来胃管就插。病人畏惧，不能很好合作，极易导致插管失败，因此，插管前应向患者讲解清楚，消除顾虑，使其合作。对年幼患儿，则用诱导和赞扬的语言，激励他勇敢接受。对服毒自杀患者要激起他（她）的求生欲望。,工作中经常遇到置胃管不成功可试用如下方法-喂水法、给药后置管法（术前给药法）、导丝支撑胃管置管法、无痛留置胃管术、气管导管引导法、气管导管引导法。,-喂水法,喂温开水能使患者产生吞咽动作，帮助胃管进入消化道并分散患者的注意力，置管对咽喉的刺激患者几乎感觉不到，其成功率达95%，操作简便，患者易接受，适于临床推广使用。,给药后置管法（术前给药法）,置胃管术是临床常见的护理操作，因其属侵入性操作，常导致患者恶心、呕吐等不适。在工作中发现在置胃管前给予解痉、镇静药物，能有效减轻患者恶心、呕吐等不适，提高置管成功率。具体如下：置胃管前30min肌内注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1g，然后行常规置胃管操作程序。,导丝支撑胃管置管法,昏迷伴气管切开的患者留置胃管是治疗采取的必须措施,需要由胃管内灌注食物、水和药物,以保障营养的供给和达到治疗的目的。此类病人不能配合医护人员进行胃管置入的操作,再加之咽喉部有气管套管占据,按常规置管法留置胃管很难一次成功。改变体位或在镇静状态下牵拉气管同时置入胃管以及涂抹麻醉剂于胃管表面或于患者咽喉壁喷射麻醉药等方法,但由于手法或其它原因,往往使胃管置入并不顺利。方法:将介入导丝置于胃管内到达胃管前端时,在胃管口处用胶布固定导丝,再用常规插胃管法置管。结果:胃管能顺利通过会厌部,达到插管一次成功。结论:导丝支撑胃管可顺利通过会厌部,避免因气管套管阻挡使胃管打折。,无痛留置胃管术,为减轻患者在留置胃管过程中的痛苦和提高置管的成功率，将利多卡因与利多卡因胶浆应用于置管操作中，并与常规留置胃管方法进行比较，结果表明，采用2利多卡因咽喉部表面麻醉加利多卡因胶浆涂抹胃管后再留置胃管，能够减轻患者置管过程中出现的一系列不良感受和反应，让患者在无痛苦、无不适状态下接受治疗，并提高了置管成功率。,（二）胃肠减压技术,(一）目的1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减轻缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。,适应症（5）：急性胃扩张；胃、十二指肠穿孔；腹部较大型手术后；机械性及麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎。禁忌症（4）：食管狭窄；严重的食管静脉曲张；严重的心肺功能不全、支气管哮喘；食管和胃腐蚀性损伤。,（二）实施要点,1.评估患者(1)询问、了解患者身体状况。(2)向患者解释，取得患者配合,2.操作要点：(1)核对患者，准备用物。(2)携物品至患者旁，为患者选择适当体位。(3)检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。(4)为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。(5)调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。,3.指导患者：(1)告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。(2)告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。,（三）注意事项,1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况,（三）洗胃法,一、洗胃的目的,1、解毒可清除胃内毒物或刺激物，减少毒物的吸收，还可利用不同的灌洗液进行中和解毒，用于急性服毒或食物中毒的病人。服毒后6小时内洗胃最佳。,2、减轻胃粘膜水肿幽门梗阻的病人，饭后常有滞留现象，引起上腹胀满不适、恶心、呕吐症状。通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出，减少潴留物对胃粘膜的刺激，从而消除或减轻胃粘膜水肿与炎症,3、胃肠道手术或检查前做准备。,二、常见洗胃法,1、口服催吐法用于服毒量少的清醒合作者。2、胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法；电动吸引器洗胃法；全自动洗胃机洗胃；,三、洗胃的适应症,除强酸、强碱等腐蚀性药物以外的口服中毒，服药时间在6小时以内者。饱腹、中毒量大或减慢胃排空的药物中毒者即使服药时间在6小时以上，仍要洗胃。幽门梗阻胃潴留者。某些手术或检查前。如胃潴留者须作胃镜检查时,洗胃的禁忌症,强腐蚀性毒物和强酸、强碱、浓来苏口服中毒者。口服汽油、煤油中毒者。患有食管静脉曲张、胃癌、上消化道出血、贲门梗阻或胃扩张症。严重心脏病、主动脉瘤或肺功能差的患者。胃穿孔或抽搐、惊厥剧烈尚未控制者。,四、常用洗胃液,1、清水或生理盐水：适用于各种有机磷中毒或不明性质的毒物中毒。2、0.010.02高锰酸钾溶液：适用于除“1605”外的各种有机磷中毒，因为高锰酸钾可使“1605”氧化为毒性更大的“1059”。,3、2碳酸氢钠溶液：适用于除敌百虫以外的各种有机磷中毒，因为碱性溶液可使敌百虫分解成毒性更强的敌敌畏。4、牛奶或鸡蛋清：适用于砷、汞等重金属腐蚀性毒物中毒，可以沉淀毒物，保护粘膜,5、25硫酸镁或硫酸钠：适用于铅、钡中毒，可以沉淀毒物。,五、注意事项,洗胃前应保持呼吸道通畅，注意病人生命体征，对心脏停搏、呼吸停止的病人应先复苏，后洗胃。不得将空气大量注入胃内。,七、操作步骤,1、携用物至床旁，对床号、姓名，对清醒病人做好解释工作，备好胶布。2、连接洗胃机上各种管道，将进水管置于洗胃液桶中，排水管置于污水桶中，接好电源。,3、协助病人取半卧位，昏迷病人取平卧位头侧向一旁，中毒重者去枕取左侧卧位，将软枕分别垫于病人背部及两膝之间，头下、胸前垫橡胶单和治疗巾，如有活动假牙应取下，弯盘置于病人口角旁，测量胃管插入长度，做好标记。,4、润滑胃管后从口腔插入，插入约1015cm时嘱病人做吞咽动作或深呼吸，如昏迷或不合作病人，可托起病人头部并前屈，使下颌骨靠近胸骨柄，加大咽部弧度，再将胃管沿咽后壁插入,5、插入至所需长度，验证胃管确实在胃内，用胶布固定胃管，连接胃管与洗胃机导管。6、先按手吸键吸出胃内容物，必要时送检标本，再按手冲键反复冲洗或按自控键反复冲洗，直至流出的液体澄清无味，即可停止洗胃，关闭洗胃机电源开关。,7、每次灌洗量成人为300500ml，小儿100200ml，洗胃过程中出入液量不等时可用手冲、手吸键调整。8、洗胃完毕，捏紧胃管拔出，帮助病人漱口、擦脸、整理用物、床单。,9、观察并记录灌洗液名称和量、洗出液颜色、气味及病人情况。10、清理洗胃机：洗胃机用过以后，应严格清洗消毒，将洗胃机上与胃管相连的胶管放入装有1000ml0.5的“84”液的塑料桶内，再在另一干净塑料桶内备足够清水，让洗胃机开始工作，约冲洗20次左右即可。,七、洗胃常见的并发症及防治,1、吸入性肺炎多见昏迷病人。因洗胃液注入排出，引起呕吐、误吸入肺。洗胃时应保持头低、左侧卧位，最好先行气管插管、气囊充气后再洗胃。,2、胃出血与胃穿孔毒物刺激；洗胃时入液量过多；胃管的机械损伤；及时停止洗胃，采取止血措施，如胃内注入凝血酶、胃粘膜保护剂、静脉应用抗纤溶药物等；洗胃时注意进出液量的平衡，防止胃扩张；插胃管不宜过深，出现胃穿孔后立即停止洗胃，行急诊胃修补术。,3、稀释性低钠血症病人嗜睡、神志淡漠、乏力、恶心、呕吐。多因使用大量的低渗温清水洗胃，水吸收过多引起。洗胃液应为等渗，最好在毒物不明时用生理盐水洗胃。稀释性低钠血症出现后及时应用20%甘露醇行脱水治疗。,4、失液、失钾洗胃时丧失大量消化液，可引起失液与低血钾。应及时监测血液电解质平衡状态，补液补钾。,（四）双气囊三腔管压迫止血术,适应症门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂大出血。禁忌证无绝对禁忌证。,用品及准备,双气囊三腔管、液体石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳（2把）、砂袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。,方法及内容,1、用前先要检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，并分别标记出三个腔的通道。先试测气囊的注气量（一般胃气囊、食管气囊注气量均为100-200ml），要求在注气后气囊有足够大小。,2、应用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后夹闭导管。,3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉部时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当到达65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示头端已达胃部。,4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量决定），将开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者的面部。用一250g重的砂袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内,5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口部反折，用夹子夹紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。6、用血压计测定气囊内压力，一般胃囊应为6.6kPa（50mmHg），食管囊为4-5.3kPa（30-40mmHg）。为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml.,7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。8、出血停止24h后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9、24h后仍无出血者，即可拔除三腔管。先口服液体石蜡20-30ml，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。,注意事项,1、用前应检查三腔管上各段长度