内科常见危重症护理要点修改版.ppt

内科常见危重症护理要点,心血管内科：黎黎,一、昏迷二、心衰三、心跳骤停四、大出血五、窒息六、肾功能衰竭,内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统，疾病发展到一定阶段，症状有其共同性，多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等，在临床上疾病到达晚期时，这些症状可単一也可同时出现以下是针对这些急危重的护理常规和重点：,一、昏迷昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。1、当患者突发昏迷时，通知医生后首先要判断其神志，评估意识障碍的级别，然后对症护理（1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，噪动者应加床栏，以防坠床，保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息，并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理（2）注意给病人保暖，防止受凉。（3）密切观察病情，详细记录神志孔，血压、呼吸与脉搏的变化，和24小时出入量，每3060分钟测一次，病情稳定后改为24小时测一次。,2、对于长期昏迷的病人，应针对其全身各系统情况进行护理（1）饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物：不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。每次鼻饲量200350毫升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。（2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流，当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。（3）预防压疮。昏迷病人预防最根本的办法是定时翻身，一般每23小时翻身一次另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。（4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。尽量不使用热水袋。（5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。,（6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被套。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。（7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜炎、角膜炎。对眼晴不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。（9）一般护理。每天两次口腔护理，每日擦澡12次，每日清洗外阴一次等。,二、心衰（1）、按循环系统一般护理常规。（2）、保证病人充分休息，轻度心衰病人可起床轻微活动，但需增加睡眠时间：中度心衰者以卧床休息限制活动量为宜。（3）、有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位。（4）、给予低钠、易消化饮食，慢性心衰者易出现消化道症状，应调节饮食的色、香、味，鼓励进食，但应避免过饱。（5）、严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。（6）、观察及处理急性左心衰：如发现病人突然极度呼吸困难、紫绀、恐惧、大汗淋离、咳伴哮鸣音、咯大量粉红色或白色泡沫痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐位，双足下垂，给予高流量吸氧，严重者面罩加压吸氧，氧气经过3040酒精滤过吸入。必要时用四肢加压带（或用血压计袖带、止血带代之），进行四肢轮换加压，每15分钟轮换放松其中个，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，改善心衰。使用血管扩张应专人观察，密切注意血压变化，调节注射速度。如心率增快超过20次分，血压下降超过20mHg，应立即报告医生进行处理。,（7）、长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，如出现低钠低钾征象，应按医嘱补充钾盐。（8）、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟2030滴，如使用中心静脉压监测时，应定时观察监测情況，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。（9）、伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生压疮，可用温热水清洁局部皮肤。（10）、加强健康教育，作好心理护理，提高患者战胜疾病的信心；作好出院指导，避免情绪激动和过度劳累，合理调节饮食：保持大便通畅和充足睡眠。,三、心跳骤停（1）按心血管疾病一般护理常规（2）按昏迷病人护理常规，（3）平卧地上或硬板床上，呼叫有关人员参加立即判断呼吸心跳骤停时，立即行胸外心脏按压。（4）迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类抢救药物，保持呼吸道通畅与吸氧，给予心电监护，必要时行气管插管和使用人工呼吸器观察抢救效果。（5）备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时确地执行医嘱，做好记录并保留安瓿备查（6）复苏后的处理：设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80120次分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施降低颅内压，预防脑水肿，可置冰袋，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织每3060分钟测血压一次，血压测不到，应立即报告医生处理，复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术，严格记录24小时尿量，以判断病情预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗生素。,四、大出血大出血可见于多种疾病，临床上内科疾病中常见于消化道和呼吸道，而以消化道大出血最为常见，以下针对消化道出血作出护理要求病情观察：（1）观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化（2）在大出血时，每1530min測脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测（3）观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。（4）有头量、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录出血期护理：（1）绝对卧床休息至出血停止。（2）烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。（3）耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理（4）污染被服应随时更换，以避免不良刺激。（5）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气三腔管备用。（6）注意保暖,呕血护理：（1）根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。（2）行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。（3）口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。(4)便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持皮肤清洁、干燥，以防发生压疮。（5）饮食护理出血期禁食：出血停止后按序给子温凉流质、半流质及易消化的软饮食出血后3d未解大便患者，慎用泻药。（6）使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管压迫护理常规。（7）使用特殊药物，如垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医生处理。,健康指导：（1）保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病（2）注意饮食卫生、合理安排作息时间。（3）适当的体育锻炼、增强体质（4）禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。（5）在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。（6）对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平保泰松等。,五、窒息窒息是常见的致死原因，可见于呼吸疾病患者，也会发生于误吸，呛咳等意外情况，护士掌握窒息抢救方法至关重要窒息的表现患者突然张口膛目，欲咳不能，无法呼救，颜面由苍白转为紫绀，牙关紧闭，四肢抽搐，双眼球睁大固定，呼吸困难，意识丧失。窒息的抢救（1）、咽喉部被分泌物堵塞，应迅速撑开患者口腔清除患者口腔内分泌物。（2）、改变体位立即把患者置于俯卧