中心静脉置管技术及临床应用.ppt

中心静脉置管技术及临床应用,适应症,体外循环下各种心脏大血管手术使用高浓度氯化钾，多巴胺，阿拉明等药物。严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗经静脉放置心脏起搏器,禁忌症,局部破损感染有出血倾向者锁骨骨折、骨盆骨折、气管切开术后、主动脉夹层、严重肺气肿应避免在相应部位置管。,穿刺置管途径,1.颈内静脉2.锁骨下静脉3.股静脉,锁骨下静脉,解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，越过第一肋时称锁骨下静脉，由第一肋开始锁骨下静脉贴近锁骨内侧1/3的后缘，当行至胸锁关节后方时，与颈内静脉汇合成无名静脉而进入上腔静脉。锁骨下静脉的直径最大可达2cm(一般1520mm)以上。胸膜位于锁骨下静脉后方5mm,锁骨下动脉位于锁骨下静脉后上方2cm。,锁骨下静脉,通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。优点:体表标记明确感染最少，患者舒适。缺点：出血不易压迫，易造成气胸。,操作方法,体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使置管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,操作方法,穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与内1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。注意避免损伤胸导管。,操作步骤：,局部麻醉后，尽量使针头与胸壁平行，向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进（向上不越过锁骨上缘，向内不越过胸锁关节）。，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。,操作步骤：,插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。,颈内静脉,颈内静脉起源于颅底向下走行进入颈鞘内，在颈鞘内和颈动脉，迷走神经伴行。颈内静脉的起始段位于颈动脉的后外侧，至锁骨交汇点时位于颈动脉的前外侧。颈内静脉的下段恰好位于锁骨与胸锁乳突肌形成的三角区，该三角区是颈内静脉的最佳穿刺部位。,一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。,图5：颈内静脉的解剖部位,颈内静脉,优点：出血容易压迫，且右颈内静脉平直，穿刺成功率高。缺点：易误颈内动脉，肥胖短颈患者体表标志困难，不适于气管切开的患者，低血压时触摸动脉困难。,前路,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：操作者于喉结水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。！此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路,体位：同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，针尖方向指向右侧乳头（或右锁骨中线与第四肋骨的交点）。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,图6：右颈内静脉穿刺途径,颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。置管深度：11cm13cm。,股静脉,解剖:在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉,外侧为股神经。,股静脉,体位：取平卧位。穿刺点与进针：以左手示指、中指和食指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约5mm处，腹股沟韧带下约2-3cm处（皮肤皱折下约1-2cm)进针，针尖指向头侧，穿刺方向与血管走行方向平行；针干与皮肤呈30-45角。（进针角度越大，进入腹膜的机会越小，穿刺处越靠内侧，穿入动脉的机会越少）从偏内侧开始，进皮后，带负压进针，直到回抽到静脉血；若不成功，将穿刺点逐步外移位。切记：穿刺点距离腹股沟韧带勿过近，进针勿过深，否则可能造成无法压迫的腹膜后出血。,股静脉,缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。置管深度：约15cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,中心静脉置管注意事项,穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。,并发症的防治,气胸颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。,并发症的防治,液胸置管时误将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。,并发症的防治,心包填塞多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。,并发症的防治,空气栓塞体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。,并发症的防治,乳糜胸静脉壁坏死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底。穿刺过程中无菌操作不严格。术后护理不当。导管留置过久。动静脉瘘和大血肿。,感染预防和处理,在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管。插管时严格无菌操作，所以，病人应该在无菌环境下操作。导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料。,经验交流,锁骨下静脉穿刺时，如穿刺针进入锁骨与第一肋之间较困难时，下调穿刺点0.5-1cm常能成功。锁骨弯曲度较大时，常在锁骨中1/3与外1/3交界处穿刺能成功。颈内静脉的穿刺可用局麻针探路，因其部位较表浅。股静脉穿刺应以三个指头压住股动脉以确定股静脉走向。困难与挫折面前应保持沉着与冷