胸腺上皮性肿瘤：胸腺癌参考资料

胸腺上皮性肿瘤的分型：胸腺瘤与胸腺癌,青岛大学医学院附属医院胸外科王明钊沈毅,1,胸腺的解剖,胸腺是位于前纵隔的双叶状结构，位于胸骨后方，大血管和心包的前方。两叶不对称，在中线处融合，形成H型腺体。上极通常位于头臂静脉前方，向下颈部延伸，偶尔也可位于头臂静脉后方。动脉血供很弥散，是来源于甲状腺下动脉和乳内动脉的多支小血管。静脉回流相对固定，在中线处汇合成1或2支胸腺静脉，这些静脉在两叶之间向上汇入左头臂静脉，偶尔是上腔静脉。,2,3,胸腺肿瘤的临床表现,大多数由于没有原因的胸片或CT发现，症状有胸痛、沉重感，咳嗽，膈神经麻痹或上腔静脉综合征（通常与恶性相关）。偶尔由于临床综合征的全身症状发现如MG。,4,历史回顾,1911年Sauerbrach做了第一例胸腺切除术。1936年Andrus切除当时最大的胸腺瘤，重2235克。二战期间，认识到正压通气的优点和外科医生寻求治疗MG方法，这两大进步引领着胸腺肿瘤的治疗不断前进。,5,在1970年以前，胸腺瘤和胸腺癌并没有被认为是胸腺上皮性肿瘤的不同类型。1976年出版的胸腺肿瘤病理学没有将胸腺癌明确的分出来，1978年Levine和Rosai建议将胸腺瘤分为良、恶性，恶性胸腺瘤进一步分为（侵袭性胸腺瘤，没有或很小的不典型增生）和型（细胞学上恶性，胸腺癌）。这个分类方法影响久远，也解释了为什么胸腺癌有时也称为型胸腺瘤。,6,80年代（1982年Wick等；1987年Lewis等），才把胸腺上皮性肿瘤分为胸腺瘤和胸腺癌。这个分类方法去掉了胸腺瘤的良恶性亚型，支持应用描述性术语“有包膜的”和“侵袭性”。自此以后，所有其它的分类法都抛弃了组织学上不精确地把胸腺瘤分为良、恶性亚型方法。有些作者建议一块去掉“有包膜的”和“侵袭性”，而是根据细胞学表现来分类胸腺瘤的亚型。不幸的是，在谈话中和文献中胸腺瘤仍在继续被分为良、恶性。,7,自1916年以来，已有21种不同的分类方法，如今还将会引起更多的争论.其中最重要的是1999年的WHO组织学分类，它主要强调了不同肿瘤的细胞学起源，也是对最常用的分类方法的综合。分类方法如下：,8,WHO胸腺上皮性肿瘤99年分型,9,1999年WHO通过Mller和Hermelink等提出的胸腺上皮肿瘤(TET)的最新分类标准,认为A型和AB型即髓质型和混合型胸腺瘤为良性肿瘤,无复发危险,即使有包膜浸润,与其他肿瘤类型比较,术后很少需要辅助治疗。B1型、B2型经常合并MG,表现为中度浸润和显著的MG晚期复发。B3型通常为浸润性,易复发且死亡率高。C型恶性度更高。,10,2004年分型,2004年WHO肿瘤分类肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤病理学和遗传学由Travis等主编,全世界一百多位专家参加了编写。胸腺肿瘤是该书的第3章,由Mller和Hermelink主编,依然遵循了胸腺肿瘤组织病理学分类1999年版分类的原则，明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分亚型。,11,99版不是一个新分类,而是为了便于与许多沿用多年的分类和术语进行比较的分类方案，在预后评估上的价值不明确。当时的“胸腺瘤”是指发生在胸腺上皮细胞或向胸腺上皮细胞分化的肿瘤,包括了胸腺瘤和胸腺癌(C型胸腺瘤),而神经内分泌肿瘤则单独另列。,12,04版把胸腺上皮肿瘤归为起源于胸腺上皮干细胞,分为胸腺瘤和胸腺癌。将神经内分泌肿瘤列入了胸腺癌,而且取消了C型胸腺瘤作为胸腺癌的同义词;鉴于绝大多数A和AB型胸腺瘤具有良性的生物学行为,新版建议在诊断中避免使用恶性胸腺瘤(malignantthymoma)这一术语。,13,14,15,04版意义1.明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分亚型。,16,2.增加了恶性胸腺上皮性肿瘤TNM分期。以往一直没有一个权威的胸腺上皮肿瘤的TNM分期,新版提出了恶性胸腺上皮肿瘤TNM分期,该临床分期系统为制定临床治疗方案和判断预后提供了依据。,17,18,3.出现了以染色体异常命名的肿瘤,体现了遗传学在肿瘤分类中的作用。具有t(15;19)易位的癌，是一种组织来源不明的、发生于青年人纵隔和其他中线器官的侵袭性和致死性的恶性肿瘤。此癌极罕见,目前仅报道6例,发生于儿童和青年(534岁),多见于女性(女男=51)。,19,4.增加了若干新的肿瘤类型。(1)伴淋巴样间质的微结节胸腺瘤。(2)化生性胸腺瘤。罕见,男性多见(男女=31)。(3)罕见的胸腺瘤:显微镜下胸腺瘤,硬化性胸腺瘤,脂肪纤维腺瘤。,20,04版未完善的内容1.胸腺瘤的医学系统化命名为英文字母(A、AB、B1、B2、B3),命名问题仍然搁置。2.胸腺瘤亚型的良恶性没有完全明确,内容不统一,可能引起临床医生的误解,导致对某些胸腺瘤亚型的过度治疗。,21,NCCN2008年胸腺恶性肿瘤的诊疗指南,22,NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的NCCN肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。,23,TheNCCNMemberInstitutionsare:,CityofHope,LosAngeles,CADana-Farber/BrighamandWomensCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenter,Boston,MADukeComprehensiveCancerCenter,Durham,NCFoxChaseCancerCenter,Philadelphia,PAHuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtah,SaltLakeCity,UTFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAlliance,Seattle,WAArthurG.JamesCancerHospital放疗科,37,国外文献报道,作者国家研究时间病例数发表杂志发表时间Takeda日本1983-200315EJCTS2004.5M.Lucchi意大利1989-200013EJSO2001.11Blumberg美国1943-199343JTCS1998Sadohara日本1994-200412EJRadiol2006.5Magoisa法国1992-20049lungcancer2008.1Jonga荷兰1994-200356EJofCancer2008.1,38,英文文献报道单中心最多的为60例,由SusterS和RosaiJ1991年报道15年的病例数.2003年Kondo报道186例，研究表明全部切除是影响生存率的最重要因子(日本的多中心研究)。,39,文章1,题目:Thymicepithelialtumours:Apopulation-basedstudyoftheincidence,diagnosticproceduresandtherapy论文交流:Thisstudywaspresentedinpartatthe43rdAnnualmeetingoftheAmericanSocietyofClinicalOncology,Chicago,IL,June15,2007.发表杂志:EUROPEANJOURNALOFCANCER44(2008)123130.,40,资料收集:Thepopulation-basedincidence,diagnosticprocedures,therapyandsurvivalofthymicepithelialtumoursweredeterminedusingtheNetherlandsNationalPathologicalArchivesandtheNetherlandsCancerRegistry.研究时间及病历数:Between1994and2003,537thymicepithelialtumourswerediagnosed.,41,42,43,44,文章2,题目:Multimodaltreatmentofthymiccarcinoma:Reportofninecases发表杂志:LungCancer(2008)59,126132.资料收集：From1992to2004,ninepatientsfromthreehospitalswerediagnosedasTCaccordingtotheWHOcriteria.Diagnosiswasbasedonsurgicalresectionorbiopsy.,45,46,47,48,49,Conclusion,TCarediagnosedatanadvancedstage:invasionofadjacentorgansormetastaticdisease.SincecompletesurgicalresectionremainsthemainstepinthetreatmentofTC,neoadjuvanttreatmentshouldberecommendedinadvancedstage.Ourdescriptivestudy,basedonninestageIIIandIVTC,showsadocumentedefficacyofmultimodaltreatment(neoadjuvantchemotherapy,surgeryandadjuvanttreatment).Furtherstudiesarenecessarytoevaluatechemotherapyorradiochemotherapyinthismultimodaltreatment.,50,我们的经验,2004年2月-2008年1月共手术切除纵隔肿瘤167例，其中胸腺肿瘤89例，包括胸腺囊肿8例，胸腺增生6例，胸腺脂肪瘤1例，胸腺瘤67例，胸腺癌7例（占纵隔肿瘤4.2%，占胸腺肿瘤7.9%）。在这里只讨论一下胸腺癌病例。,51,病例资料,No.性别年龄病理诊断1男52低鳞2男70中鳞3女34低腺4女45鳞癌5男54鳞癌6男55鳞癌7女77未分类癌注：病例2、7为姑息性切除；病例3行自体心包上腔静脉成型；病例7术后1周心梗死亡。,52,病例2,53,54,55,56,病例3,57,58,59,60,61,62,63,64,病例5,术前,65,术前,66,术前,67,术前,68,术后22天,69,术后22天,70,术后22天,71,术后43天,72,术后43天,73,病例7,74,75,76,77,小结,胸腺癌诊疗总结手术切口大部分选择胸骨正中切口（因胸腺癌大部分位于前纵隔）。肿瘤大多外侵明显，有时呈冰冻状态，姑息切除所占比率较高，并且存在一定探查率。部分病例即使能够完整切除，也需要行左右无名静脉及上腔静脉成型或置换，手术技术本身有难度。术后容易发生远处转移，局部复发，预后差。手术治疗效果肯定。放疗效果肯定，因此无论手术是否彻底切除，术后常规放疗是必须的。由于病例数较少，化疗作用不明确，对于不能切除、没有完整切除或远处转移病例可采用。多数作者认为多学科综合治疗可以改善胸腺癌患者的生存。,78,参考文献,1.吴开良，蒋国梁，茅静芳，等.51例胸腺癌治疗结果及影响预后因素分析.中华放射肿瘤学杂志，2006，15(1):19-22.2.陈岗,朱雄增.2004年WHO胸腺上皮肿瘤分类简介与浅评.中华病理学杂志，2005，34（12）：769-770.3.薛志强,王如文,蒋耀光.手术治疗胸腺癌9例报道.重庆医学，2004,33(2):195.4.姚吉吉,高成新,陈文虎,等.外科治疗19例胸腺癌临床分析.上海医学,2002,25(4):236-237.5.刘梅,宋欣,陈玲红,等.胸腺癌58例临床病理分析.诊断病理学杂志,2005,12(6):409-412.6.张志庸,陈涛,崔玉尚,等.胸腺癌的外科治疗与预后.中国胸心血管外科临床杂志,2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