骨质疏松与风湿PPT课件

.,风湿性疾病与骨质疏松,高冠民郑州大学一附院风湿免疫科,.,风湿性疾病的概念,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,.,骨质疏松症的概念,骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.,.,骨疏松症的分类,继发性骨质疏松（15-20%）特发性骨质疏松（1-2%）,.,风湿病患者骨质疏松发生率高,JRheumatol,2009,36:1646-52.,常见风湿病患者骨质疏松发生率,RA：类风湿性关节炎SLE：系统性红斑狼疮SS：干燥综合征AS：强直性脊柱炎*每1000患者-年,患者比例,.,遗传-免疫-炎症-代谢轴线,2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是AS及其骨代谢异常发生和发展的重要方面,ArronJR,ChoiY.Boneversusimmunesystem.Nature,2000;408(6812):535-536,.,破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源,InternationalJournalofMedicalSciences2012;9(9):825-832.doi:10.7150/ijms.5180,.,SchettG.ArthritisResTher.2009;11(1):210.,.,骨内分泌学,.,骨内分泌学,钙调节相关激素维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白糖皮质激素性激素甲状腺激素,.,内分泌异常是风湿病的重要特征,.,强直性脊柱炎骨松的危险因素,活动受限和活动减少腰僵硬，易跌倒维生素D的缺乏炎症和免疫异常治疗药物的影响,.,强直性脊柱炎发生骨松的概况,.,前后位骨密度检查,侧位骨密度检查,腰椎侧位骨密度检查比前后位检查能更早发现AS病人的骨质疏松,.,AS病人股骨颈骨密度测定是检测AS病人骨量减少和骨质疏松最准确的手段，也能评估AS骨折风险,.,类风湿性关节炎病人骨丢失的类型,骨侵蚀在关节缘，（血管翳直接侵入）关节周骨质减少（邻近炎症的关节）弥漫性骨质疏松中轴（20-30%）和髋部（7-26%）,SchettG,etal.NatClinPracRheumatol.2005;1:47-54.GoldringSR,CrottiTN.In:BoneDiseaseinRheumatology.LippincottWilliams2005:8-14.,骨侵蚀,关节周骨质减少,弥漫性骨质疏松,.,类风关引起骨质疏松的原因：疾病活动、制动、低BMI、使用激素和绝经状态,.,避免日晒所致的维生素D缺乏使用细胞毒药物致过早绝经运动减少肾脏损害（骨软化）内分泌功能异常骨吸收细胞因子的全身效应（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）长病程，高皮质醇累积，高疾病活动度。,系统性红斑狼疮和骨质疏松,.,FRAX：WHO推荐的危险度评估工具,.,FRAX评估的危险因子，还有？,.,FRAX评估的危险因子，还有？,肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药,.,FRAX评估的危险因子，还有？,肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药,.,FRAX评估的危险因子，还有？,肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药,.,谁需要治疗？,初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5T-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折,CSOBMR指南，2005,.,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,.,大约1%美国人长期服用糖皮质激素其中10%的病人曾诊断过至少一次骨折30-40%病人有放射学椎体骨折重要公众健康问题，不只是风湿专业问题,.,糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP,1.刘亚伟糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展国外医学泌尿系统分册2004.24(5)2.WeinsteinRS,JilkaRL,ParfittAM,etal.Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytesbyglucocorticoids.JClintInvest2000,102(2):2742-82.3.糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志.2006,5(8):460-461.,.,AngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.,寂静的杀手,松质大于皮质，腰更多见椎骨骨折中仅有30有症状X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高,551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女,无症状性椎骨骨折发生率(%),.,1、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2004;19(6):893-9.,GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关,GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析,.,测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松,.,骨折风险评估应尽早进行，最晚不超过6个月,.,.,.,钙和维生素是骨质疏松治疗基础用药,Chapuy,M.C.,etal.NEnglJMed1992327:1637-42,withpermission,Copyright1992MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.Dawson-Hughes,B.,etal.NEnglJMed1997337:670-6,withpermission,Copyright1997MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.,.,含钙丰富的食物(mg/100g),.,牛奶的蛋白质87%是酪蛋白，酪蛋白是一种大型、坚硬、致密、极难消化分解的凝胶，可造成消化不良并可可致癌国人乳糖不耐症比率高达7-9成牛奶属酸性物质，过多摄入钙流失增加食物过敏排行榜冠军，含有20多种过敏物质抗生素和激素,牛奶-20世纪最大的谎言21世纪仍在大行其道,.,牛奶是给牛喝的不是给人喝的,平均产奶量为4500-6000升/年*10年（20升/天）,奶牛还是牛吗？,.,素食防癌还是致癌,草酸（涩味）菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙结合形成不溶性的沉淀果糖（甜味）各种水果：内脏型肥胖人胃液PH=2以下很难到草食动物的PH=4以上；人类的小肠和身高的比值明显低于草食动物建议每天吃蔬菜、水果500750克即可,.,骨汤到底补不补钙?,一碗猪骨汤中所含钙量仅有1.9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗,.,人是杂食动物,不偏食不超量的健康饮食最重要,.,单纯补充钙剂而不补充VitD无益于GIOP的防治,AminS.ArthritisRheum1999;42:1740,.,破骨细胞,骨吸收,成骨细胞分化骨基质合成骨生长因子,骨质量骨密度,肌力平衡障碍神经肌肉协调性,跌倒风险,骨折发生率,ChristakosS,etal.MolCellEndocrinol.2011:347(1-2):25-9PepponeLJ,etal.OsteoporosInt.2010:21(7):1133-49,钙吸收,PTH合成/释放,骨外作用,骨外作用,骨骼作用,维生素D在骨质疏松中的价值,.,VitaminD水平参考值,.,VitaminD剂量,150IUraises25(OH)D12.5nmol/L1000IUraises25(OH)D17nmol/L1500IUraises25(OH)D25nmol/L2000IUraises25(OH)D33nmol/L,.,抗骨质疏松治疗措施,双膦酸盐,性激素替代治疗（HRT）,降钙素类,甲状旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34),骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证,Rank配体抑制剂,.,二膦酸盐,一代：羟乙膦酸钠Etidronate二代：氯甲双膦酸盐Clodronate帕米膦酸钠Pamidronate三代：阿伦膦酸钠Alendronate伊班膦酸钠Ib