恶性高血压2 病例分享

.,恶性高血压并发肾损害病例分享,广东省中医院肾内科梁星,.,病情简介,李某某，男性，38岁,2012年2月25日入院主诉：发现血压升高2年余，血肌酐升高1月余病史：发现血压升高2年余，最高血压达240/170mmHg，间断服用卡托普利降压，平素未监测血压；2012年1月因头痛至某三甲医院就诊，血压210/123mmHg，辅助检查提示尿常规Pro1+，血常规Hb89g/L，生化TCO219mmol/L，BUN34.3mmol/L，Cr648umol/L，诊断：慢性肾衰，高血压病。因患者拒绝住院治疗，医生予门诊降压护肾、纠贫治疗，降压方案不详，头痛好转后未再规律服药治疗；,.,2012年2月10日因头痛、气促、不能平卧至另一三甲医院急诊就诊，测BP240/170mmHg，查体：双肺可闻及明显湿罗音，查胸片提示心衰肺水肿，双侧胸腔积液。结合病史，初步诊断为：急性心功能衰竭，慢性肾衰。入住该院肾内科，完善相关检查：,.,.,双肾彩超：右肾约97*47mm，左肾约101*53mm，双肾大小形态正常，包膜光滑，双肾皮质回声增强，皮髓质对比增强，双肾集合系统未见明显异常回声。诊断：双肾实质异常回声改变，请结合肾功能。双侧肾上腺彩超：未见异常团块回声，未见异常血流信号。诊断：双侧肾上腺区未见占位。双侧肾动脉：左心功能测量：EF55%，FS29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示肾动脉主干未见狭窄。心脏彩超1。左房、左室增大，左室壁增厚。,.,诊断：1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；2、恶性高血压。予血液透析、降压等处理，经治疗症状好转后患者于2月19日主动要求出院。,.,病情简介,既往史G6PD缺乏症；否认糖尿病、心脏病等内科病史；否认肝炎、结核病史。家族史否认家族高血压病史。入院查体BP151/105mmHg，余无特殊。,.,辅助检查,.,肾脏病理（光镜）,标本：送检物为肾穿刺活检组织2条，合计组织长度：2.7cm。石蜡切片检查：共检及肾小球：15个。其中肾小球球性硬化：3个。肾小球节段性硬化：0个。肾小球新月体形成：0个。5个肾小球呈缺血性皱缩，1个肾小球毛细血管内皮细胞增生、胞浆肿胀、疏松化。其余肾小球系膜基质呈节段性轻微增多。毛细血管内皮细胞未见明显增生。毛细血管基底膜呈节段性空泡变性。肾小球内未见明显嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞呈弥漫性空泡变性及颗粒变性，大片肾小管萎缩（70%）。肾间质大片单个核炎症细胞浸润，伴大片纤维化（70%）。肾小动脉管壁增厚显著，动脉内膜层增生，分层，呈葱皮样外观。病理诊断:肾血栓性微血管病。结合临床，符合为恶性高血压肾损害病理改变。,.,肾脏病理（电镜）,电镜描述：肾小球：镜下检测到1个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性，管腔内可见红细胞，内皮细胞无明显增生，部分毛细血管袢受压，管腔狭窄。肾小囊壁层无明显增厚、分层，壁层细胞空泡变性，无明显增生。基底膜：内疏松层增厚、水肿，厚度约400nm。基底膜缺血萎缩。脏层上皮细胞：上皮细胞肿胀，空泡变性。足突大部分融合及微绒毛变。系膜区：系膜细胞和基质增生。未见电子致密物。肾小管-间质：肾小管萎缩。肾间质胶原纤维增生伴淋巴、单核细胞浸润。肾间质血管：毛细血管管腔内见红细胞。小动脉管壁增厚，内皮细胞增生，管腔狭窄。电镜诊断或印象：结合临床，符合高血压病肾损伤。,.,诊断,慢性肾功能衰竭，尿毒症期高血压病3级（很高危组）高血压性肾病心功能不全G6PD缺乏症,.,Whatshouldwedo？,.,肾脏替代治疗,PD,HD,OR,.,血流动力学影响更小更好地保护残余肾功能对日常生活及工作影响更小,PeritonealdialysiscomparedwithHDwashighlysignificantasanindicatorofRC(p0.0001),with60%ofpatientsonPDregainingrenalfunction,versus0%onHD.Mediantimetorecoverywas300(150-365)days.（1）,RecoveryofrenalfunctioninBlackSouthAfricanpatientswithmalignanthypertension:superiorityofcontinuousambulatoryperitonealdialysisoverhemodialysis，KatzIJ,SofianouL,ButlerOetal.PeritDialInt2001,21:581-586,PDisbetterforhim.,肾脏替代治疗,CAPD治疗：4袋1.5%低钙透析液,.,50-75的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,损伤,高血压,蛋白尿,其他,GFR,高血压,蛋白尿,其他,肾衰,控制高血压,.,高血压显著增加CKD患者心血管事件发生,心血管事件发生率（%）,2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.,13.3,40.6,控制高血压,.,心血管事件是CKD患者首位死亡原因：超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病。,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.,患者比例(%),10,20,40,60,死于心血管疾病,死于肾衰竭,58%,19%,控制高血压,.,慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物.,2009ESC/ESH高血压指南,2004K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,控制高血压,如何选择降压药？,.,控制高血压,K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,.,RAAS保护腹透患者残余肾功能,来自USRDS（美国肾脏数据系统）的20000例透析患者（HD11:556564,控制高血压,.,ARB保护腹透患者残余肾功能,34例CAPD患者治疗组：缬沙坦；对照组：非ACEI/ARB类降压药物随访2年，两组血压均130/80mmHg,AmJKidneyDis200443:1056-1064,控制高血压,.,氨氯地平保护肾脏功能,MahboobRahmanetal.ArchInternMed.2005;165:936-946.,.,最终降压方案,ARB：氯沙坦钾100mgqdCCB:氨氯地平10mgbid-阻滞剂：美托洛尔47.5mgbid-阻滞剂：特拉唑嗪10mgqn,三周后BP：115-132/64-80mmHg,.,随访过程中主要指标的