严重多发伤的紧急处理PPT

严重多发伤的紧急处理,泗洪分金亭医院重症医学科（ICU)陈锋2012-12-28,1,全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全世界每年因车祸受伤约5000万(1.6人/秒)，死亡120万（1人/25秒）2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残中国汽车数量占全球1.9,车祸死亡数却占15,而且以每年4.5的增幅上升,2,3,4,5,6,几句成语这样形容多发伤,争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；触目惊心、惨不忍睹（惨重）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。,7,1、多发伤定义单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（AIS所指头、面、颈、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤简明损伤定级标准AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)-美国机动车医学促进会,8,3、两个概念区别:复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。,9,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难，易漏诊、误诊,并发症,处理顺序与原则的矛盾,多发伤,多发伤的特点,10,病因,11,要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASHPLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,临床特征及诊断,12,多发伤的临床特点,13,伤因复杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,14,伤情重，范围广,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,15,休克多，变化快,休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。,16,应激反应重,由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,17,感染率高,创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。,18,MODS发生率高,衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,19,难处理，易漏诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。,20,致残率、死亡率高,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,21,创伤后三个死亡高峰：,22,3个死亡高峰,第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,23,3个死亡高峰,第二死亡高峰出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,24,3个死亡高峰,第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。,25,急救护理要点,对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保持断离肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理,26,重视多发伤急救心理护理,多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊与ICU护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤患者心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物社会心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现。在严重多发伤患者急救护理中，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。,27,脱离危险环境,抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。,28,呼吸道管理,畅通气道仰额举颏法开放气道清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流机械通气,29,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,液体的选择：1、糖提供水和热量PH3.2-5.5不含电解质创伤病人，糖利用率提高热量加胰岛素（G.S45g+1U）2、生理盐水N.SNa:CI=1:1血浆中Na:CI=3:2CI酸中毒,30,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,3、高渗盐水（HS）浓度3%、5%、7.5%、10%、25%7.5%NaCL（2400mosm）组织间液高渗液晶体渗透血容量细胞内液不干扰心肺功能及颅内压，用量少,31,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,4、低分子右旋糖酐2-3h达高峰，4h减半，24h排完增加渗透压扩容1.5倍带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循环输入1500ml，出血可达30%用量：1020ml/kg.d（血容量25%，F（功能性细胞外液）下降2830%平衡液进入体内，2/3补充F，1/3血容量相对提高血容量降低血液粘滞性，疏通微循环预防急性肾衰血液稀释的安全度（HCT30%）,33,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,防止休克的发生或恶化，扩容抗休克的原则：“快”、“足”快1、迅速建立2-3条输液通道，腹部以下损伤上肢V2、观察CVP：BPCVP3cmH2O快速输液CVP15cmH2O心排量达顶点CVP20cmH2O心衰BPCVP=3-15cmH2O不能判断心功能,34,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,足输液总量估计失液量1、失血严重创伤2、微循环瘀滞3、血液中液体成份第三间隙4、含Na细胞外流细胞内转移补液总量失液量23倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多10000-150000ml/24h（150ml/kg.d）限制性液体复苏新概念*未控制性出血出血、死亡率*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块,35,面对严重多发伤我们该怎么办？,36,分类,院前急救院内急救,37,(一)院前急救1、快速分检伤员：对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治。,38,现场以及基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。,39,（二）院内救治速度是创伤救治的灵魂,40,1、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤(神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况,41,具体方法有：（1）按ABCDEF顺序检查：,42,（2）按Crashplan顺序检查：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。,43,2、多发伤的救治程序严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段:初期诊治;复苏;二次诊治;确定性治疗;后期诊治。,44,首次诊治急诊室抢救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况,45,二次诊治按照CRASHPLAN顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。,46,在此阶段可作一些基本的检查如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作。如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。,47,再多看一眼,初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。,第三次检查head-totoe。在急诊室、ICU和病房可以进行。,忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,lookagainandlookoncemore.,48,一般来说,严重多发伤病人在急诊或ICU可分为三类第一类疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室第三类致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,49,多发伤处理的四项原则,50,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。,1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。,51,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以构成对生命威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,52,改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。,53,切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,54,遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,55,多发伤的处理策略,“坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。,56,以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。,57,一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。,这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策。原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。,58,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。,59,有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。,60,特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等。,61,此外，它还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚。复杂性：有时须经手术探查才能确诊。,62,可以不夸张说，“三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。,63,重型颅脑损伤,总死亡率一直保持在30%50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，主要是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（ICP），导致脑灌注压下降（CPP）脑血流量下降（CBF），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。,64,在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。,65,措施,凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。,66,亚低温（32-35OC）冬眠治疗,体温每下降1OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。,67,高渗盐溶液的治疗,尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择。,68,严重胸部外伤,肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。,69,需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包填塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,70,严重的腹部损伤,闭合性腹腔损伤的三个难点：难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以鉴别，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。,71,腹部创伤的探查指征,腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；,72,短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；B超或CT显示有肝脾实质性破裂。,73,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查。并做好随时手术的准备。,74,通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低（4%），而腹部钝性创伤手术率达73%，因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内。,对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。,胸部伤重腹部伤轻者先开胸,腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术,胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹,正确掌握多发伤的处理顺序,伴颅脑伤需手术时，在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术,有时伤情太重或伤情太复