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-,1,环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）与类风湿关节炎（RA）研究回顾,上海科新生物技术股份有限公司朱雪虹,-,2,综述,RA的相关简介RA的最新ACR诊断标准RA的血清学标志（相关自身抗体）CCP与RA的诊断与预后CCP与其他相关疾病CCP与RA的治疗,-,3,类风湿关节炎（RA）,RA是最常见的关节炎症性疾病，发达国家成人的发病率是12RA病因不明RA可发生在任何年龄，但常见3555岁女性发病RA属于慢性疾病，以阶段性发着与缓解交替为特征,-,4,软骨,关节囊,滑液腔,滑膜,滑膜炎症,关节翳,健康,RA,巨噬细胞,纤维原细胞,淋巴细胞,树状突细胞,浆细胞,中性粒细胞,内皮细胞,RA的发病机制关节炎症示意图,-,5,从炎症到慢性炎症,-,6,类风湿关节炎（RA）,许多报道显示在疾病发生2年内即可发生实质性不可逆的损失早期治疗可以减缓疾病进程；新治疗药物可以缓解病情早期明确诊断RA非常重要，可以及早对症治疗诊断性生化指标可以辅助鉴别RA与其他风湿性疾病，特别是在发病的早期,-,7,RA继发性骨侵蚀,RA影像学Decreasedjointspaces骨侵蚀关节畸形,类风湿关节炎（RA）,-,8,早期RA:,最近有研究者认为，可将病程小于周者称为非常早期，病程在周至年之间者称为早期。在治疗上强调尽早应用慢作用抗风湿药，以控制病变的进展。研究证实，发病后个月内接受治疗的患者，预后明显好于个月后开始治疗者。未分化关节炎概念的提出：出现外周关节炎而不符合任何其他关节炎诊断标准者可考虑为未分化关节炎。但应长期随访是否为某些结缔组织病的早期表现。早诊断，早治疗，对于RA患者尤为重要,-,9,目前诊断RA的手段,没有合适的简单诊断检测，往往需要经过长达数月时间的观察首先依赖于临床、放射影像学和免疫学特征自1987年美国风湿病协会采用风湿病学标准（ACR），要求4/7阳性表现即可诊断RA。但1987年ACR标准对于早期RA诊断不适用，因为在发病早期常常缺乏这些临床指征。,-,10,1987年ACR诊断标准,以下7项中出现4项阳性，其中14项持续6周阳性：关节晨僵大于1小时3个或更多部位关节炎腕关节炎对称性关节炎皮下结节类风湿因子（RF）阳性手指或腕关节的侵蚀和或骨质疏松（osteopenia）,-,11,1987年ACR只是一个分类标准,虽然在许多研究中被采用，但1987年制定的ACR标准不是金标准。1987年的ACR标准适用于RA分类而非RA早期诊断ACR分类标准中采用的实验室指标是RFRF不是RA特异指标,2009年ACR对RA的诊断标准进行了修订，旨在于及早鉴别早期炎症关节炎患者，并对他们加以治疗，以防止病情进展到符合1987的RA诊断标准,-,12,2009年ACR诊断标准,新的诊断标准采用了评分制，为患者评分为0-10分，从关节受累、血清学、症状持续时间、急性期反应物四个方面来考量。新的诊断标准指出：患者评分在6分及以上者确诊可RA该标准也适用于鉴别可疑RA与非RA，这一界定分数大致设为3-4分,-,13,2009年ACR诊断标准（一）,Domain:Jointinvolvement范畴：关节受累1medium-largejoint(0points)一个中等大关节（0分）2-10medium-largejoints(1point)2-10个中等大关节（1分）1-3smalljoints(2points)1-3个小关节（2分）4-10smalljoints(3points)4-10个小关节（3分）Morethan10smalljoints(5points)大于10个小关节（5分）,-,14,2009年ACR诊断标准（二）,Domain:Serology范畴：血清学指标Notpositiveforeitherrheumatoidfactororanticitrullinatedproteinantibody(0points)RF或抗CCP抗体均为阴性（0分）Atleastoneofthesetwotestsarepositiveatlowtiter,definedasmorethantheupperlimitofnormalbutnothigherthanthreetimestheupperlimitofnormal(2points)至少RF和抗CCP中一项弱阳性，规定高于正常人上限水平且低于三倍正常人上限水平（2分）1testispositiveathightiter,definedasmorethanthreetimestheupperlimitofnormal(3points)RF和抗CCP抗体中至少一项强阳性，规定高于3倍正常人上限水平（3分）,-,15,2009年ACR诊断标准（三）,Domain:Durationofsynovitis范畴：症状持续时间Lessthan6weeks(0points)小于6周（0分）6weeksorlonger(1point)大于或等于6周（1分）,-,16,2009年ACR诊断标准（四）,Domain:Acutephasereactants范畴：急性期反应物NeitherC-reactiveproteinnorerythrocytesedimentationrateisabnormal(0points)C反应蛋白和血沉均正常（0分）AbnormalCRPorabnormalESR(1point)C反应蛋白或血沉异常（1分）Note:Patientsreceivethehighestpointleveltheyfulfillwithineachdomain.Forexample,apatientwithfivesmalljointsinvolvedandfourlargejointsinvolvedscores3points.备注：患者接受每个评分范畴的最高评分。例如：患者5个小关节同时4个大关节受累，评分为3分,-,17,类风关(RA)的自身抗体,RA相关抗体类风湿因子（RF）抗RA33抗体,早期诊断、监控病情发展、提示预后RA指标抗环瓜氨酸肽抗体(CCP）,RA特异抗体6-磷酸葡萄糖异构酶GPIanti-p68/anti-BiP抗聚丝蛋白抗体群：抗核周因子（APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚丝蛋白抗体（AFA）抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV）抗环瓜氨酸肽抗体(CCP）,-,18,RA的相关抗体类风湿因子（RF）,IgMRF检测是诊断RA常规实验针对IgGFc片段的自身抗体诊断RA的临床敏感性65-80%诊断RA的临床特异性较低在其他炎症性疾病中出现阳性在1015的健康人出现阳性,-,19,RA的相关抗体Anti-RA33和Anti-calpastatin,Anti-RA33针对hnRNPA2蛋白自身抗体RA35%SLE23%MCTD38%其他CTD3%Hassfeldetal.,ArthritisRheum1995,38:777-785Anti-calpastatinCalpastatin是钙依赖性中性半胱氨酸蛋白酶calpain.的抑制剂，出现在RA患者滑液RA57%SLE27%PM/DM24%SSc8%Mimorietal.,ProcNatlAcadSciUSA1995,92:7267-7271,-,20,RA的特异性自身抗体anti-p68/anti-BiP和anti-GPI,anti-p68/anti-BiP针对BiPstress蛋白的自身抗体，在RA患者滑膜液中过渡表达，抗原表位包含一半糖类。敏感性68%特异性90%Bletal.,AnnRheumDis1998,57:220-225;ArthritisRheum2001,44:754-760.anti-GPI在K/BxNT细胞受体转基因小鼠，抗GPI(糖-6-磷酸异构酶)自身抗体与发生关节炎相关。敏感性64%特异性90%Schalleretal.,NatImmunol2001,2:746-753edited4-11-01,-,21,RA的特异性自身抗体抗聚丝蛋白抗体群,一组针对含瓜氨酸蛋白的自身抗体，对诊断RA非常特异，因为采用不同方法检测，这组抗体被命名为许多不同的名称APF（抗核周因子抗体）AKA（抗角蛋白抗体）AFA（抗丝集蛋白抗体）Anti-Sa抗体Anti-CCP（cycliccitrullinatedpeptide）：环瓜氨酸肽,-,22,抗聚丝蛋白抗体群研究回顾,-,23,Novelexcitingantibodies,inRheumatoidArthritis,对应抗原,颊黏膜前聚丝蛋白部分去磷酸化产物,聚丝蛋白的核心抗原多肽衍生物,抗聚丝蛋白抗体群,食道上皮前聚丝蛋白及其中/酸性异构体,纯化聚丝蛋白,-,24,抗瓜氨酸蛋白抗体,-,25,线性瓜氨酸多肽（CCP1多肽）,线性瓜氨酸多肽对诊断RA非常特异特异性（98%）敏感性（35-45%）,-,26,继续研究以期发现更好的标志物，通过在特定的含瓜氨酸的肽库中筛查，发现了CCP2多肽。这些多肽与丝集蛋白或其他蛋白无同源性。特异性（98%）敏感性（75%）,合成瓜氨酸多肽（CCP2多肽）,-,27,环瓜氨酸多肽（CCP）,环化增加了识别针对RA自身抗体的能力cfR-cycHQCHQESTRGRSRGRCGRSGScfc1-cycHQCHQESTXGRSRGRCGRSGS环瓜氨酸肽（CCP）包被在ELISA微孔板，显示出诊断RA的特异性98%敏感性增加为（75%）Schellekensetal.ArthritisRheum2000,43:155-163,-,28,CCP1CCP2RFnpos%npos%npos%类风湿关节炎183124681831437818314981健康鲜血员2746295119511SLE601259005958硬皮病6235620062915Osteoarthritis270027002714反应性关节炎4012401240410多肌炎600060355459原发性干燥综合症596105946591729血管炎3000300030413Psoriasis291329131900克隆恩病400040004000溃疡性结肠炎400040004000非RA患者合计447123446924304510,CCP及RF的敏感性特异性比较,-,29,315例具有风湿病征兆的新进发病患者118例RA患者（以1987年ACR为诊断标准）146例非RA患者（OA,SLE等）51例未明确诊断患者（从研究中排除）,deRyckeetal.AnnRheumDis2004;63:1587-1593,将RF与CCP抗体的临界值（cutoff）调节到特异性相当水平，RF的敏感性大大降低,CCP及RF的敏感性特异性比较,-,30,与RF相比，Anti-CCP2具有的诊断价值更高,VanVenrooijetal.,NethJMed2002,60:383-388Vasishta,AmClinLab2002,21:34-36Pinheiroetal.,AnnInternMed2003,139:234-235Suzukietal.,ScandJRheumatol2003,32:197-204LeeandSchur,AnnRheumDis2003,62:870-874,Dubucquoietal,AnnRheumDis2004,63:415-419DeRyckeetal,AnnRheumDis2004,63:1587-93Vallbrachtetal,AnnRheumDis2004,63:1079-84Greineretal,Ann.N.Y.Acad.Sci2005,1050:295-303,CCP及RF的敏感性特异性比较,-,31,Anti-CCP出现在24-69%的RF阴性的RA患者(血清阴性RA)。,7.Suzukietal.ScanJRheumatol2003;32:197-20411.Vallbrachtetal.AnnRheumDis2004;63:1079-8413.Choietal.JKoreanMedSci2005;20:473-8,14.Fernandez-Suarezetal.ClinChemLabMed2005;43(11):1234-3915.Quinnetal.Rheumatology,2005,CCP在RF血清阴性的RA患者中的检测,-,32,Anti-CCP可在RA出现首次临床症状前数年出现阳性Nielenetal.ArthritisRheum2004:50(2):380-386,0,10,20,30,40,50,-15,-10,-5,0,出现症状前数年,阳性患者,CCP和/或IgM-RF,CCP,IgM-RF,49.4%,40.5%,27.8%,CCP出现在临床症状前,-,33,在随诊中采用1987年ACR标准诊断RA,在第3年PPV93%PPV75%NPV75%NPV69%,VanGaalenetal.ArtritisRheum2004,50(3),709-715,CCP预示RA进展,-,34,Pruijnetal2005,CCP抗体的预示能力,-,35,Anti-CCP出现阳性可以确认患者病情发展更严重,CCP是RA疾病严重性指标,-,36,临床诊断的准确性特异性95%，敏感性80%LeeandShur2003;AnnRheumDis62:87-84Vallbrachtetal2004;AnnRheumDis63:1079-84Dubucquoietal2004;AnnRheumDis63:415-419出现在早期RA患者Anti-CCP可在多数首次就诊的RA患者中检出VanGaalenetal2002;JRheumatol29:2074-76Rantapaa-Dahlgvisstetal2003;ArthAnnRheumDis63:1085-89,CCP是一个好的RA血清学诊断指标,-,37,71例JRA患者；Anti-CCP1出现在73%的IgM-RF阳性的发生侵蚀性多关节炎的JRA患者3%的其他JRA患者VanRossumetal.,JRheumatol2003,30:825-82866例JRA患者；Anti-CCP2出现在90%的IgM-RF阳性的发生多关节炎的JRA患者0%的IgM-RF阴性的发生oligo/多关节炎JRA患者Lowetal.,ACR2003abstract145100例JRA患者；Anti-CCP2出现在50%的IgM-RF阳性的发生多关节炎的JRA患者0%的其他JRA患者Hassfeldetal.,ACR2003abstract146,CCP在JRA的诊断意义,-,38,Anti-CCP可在JRA患者血清中检出几乎所有的患者均为IgM-RF阳性的多关节炎因此，Anti-CCP可以预示儿童的成年性RA,CCP在JRA的诊断意义,-,39,CCP在HCV感染患者中的鉴别诊断,HCV病毒感染感染患者常见：冷球蛋白血症和RF阳性；70%患者会出现肝外症状；其中关节炎症最常见（20%）HCV感染相关的多关节不易与早期RA鉴别对HCV感染相关的关节炎不