血液学课件骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome,(MDS),【概 述】,造血干细胞克隆性疾病,外 周 血 细 胞 减 少,骨髓出现病态造血,除外其他引起病态造血疾病,部分病例可转化为急性白血病,【病因和发病机制】,多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱： CFU-Mix培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少 CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-Mk：集落数大多减少 细胞遗传学异常： 5q-、+8、-7、7q-、9q-、20q-、21q- 部分二种以上染色体异常 基因异常： RAS癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变,RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血） CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEBT（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）,RA（难治性贫血） RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ）MDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类） 5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）,FAB,WHO,【分 型】,MDS FAB与WHO分型标准的异同,FAB,WHO,RARASRAEBCMMLRAEB-T,RARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-,类 型,血 象原始细胞,骨 髓 象原始细胞,病态造血,血 象单核细胞,环 形 铁粒幼细胞,Auer,一系,仅红系仅红系二系一系一系一 系一系, 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05, 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05-0.19无或极少 0.05, 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30, 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.05,1109, 0.15 0.15,可有, 0.15 0.15,无无可有无无,单独del(5q),【临床表现】,贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。 仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL,1、血象和骨髓象 血象:全血细胞,或一系/二系血细胞 骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。 血象和骨髓象病态造血重要表现,【实验室和辅助检查】,MDS病态造血,红系病态造血,a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体,b 幼红细胞巨幼样变，核畸形,c 幼红细胞花瓣核,d 幼红细胞核破碎,红系病态造血,花瓣样核畸形、子母核,红系病态造血,三核幼红细胞,红系病态造血,五核、七核幼红细胞,粒系病态造血,a 粒细胞核分叶过多,b 粒细胞核分叶过少,c 粒细胞核分叶障碍,d 环形中性杆状核,巨核系病态造血,多圆核巨核细胞,巨核系病态造血,小巨核细胞,2、骨髓病理 增生程度：85活跃或明显活跃，个别低下； 红系比例增高，成熟障碍； 巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核； 多数骨髓网硬蛋白纤维增生； ALIP：幼稚前体细胞异常定位，具有特征性 （abnormal localization of immature precursor，ALIP） 多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生,【实验室和辅助检查】,ALIP,3、骨髓细胞培养 CFU-GM：集落/无，集簇 CFU-L：集落4、细胞遗传学异常 4050病人可检出染色体异常 常见-5、5q-、-7、7q-、三体8、20q-等,【实验室和辅助检查】,诊断临床表现血象骨髓象及骨髓活检染色体细胞培养除外需鉴别的疾病,【诊断和鉴别诊断】,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断1.具有病态造血的其他疾患 骨髓增生性疾病（CML、ET、骨髓纤维化） 造血系统肿瘤 非造血系统肿瘤2.溶血性贫血 相同点:红系比例增高，形态上有病态造血表现 鉴别点:网织红、无其他系病态造血、特异性实验 室检查,（一）支持治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物（四）脾切除（五）细胞因子（六）化学治疗（七）骨髓移植,【治疗】,【治疗】,（一）支持治疗 1.输血及抗生素的使用 严重贫血:输注红细胞 PLT20109/L :输注血小板 感染:广谱抗生素 2.维生素类 叶酸、维生素B12：一般无效 RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、 减少输血，但不能纠正形态学异常。,【治疗】,（二）诱导分化治疗 1.维A酸类 部分有效 13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d 全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d 2.维生素D类 1，25（OH)2D3 ，疗效不显著,【治疗】,(三）刺激造血药物 1.雄激素 少数有效 2.糖皮质激素和免疫抑制剂 糖皮质激素:改善免疫功能紊乱 增加红系祖细胞对EPO的敏感性 40-80mg/d，连用周, 10%-15%有效 免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤 部分患者血细胞水平改善 骨髓抑制、肝肾损害,（四）脾切除 脾大伴脾功能亢进者，疗效不满意 （五）细胞因子 1.GM-CSF、G-CSF 刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能 是否增加原始细胞尚难肯定 2.干扰素 抑制细胞增殖及免疫调节作用 主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上 少数部分缓解 3.EPO 促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效 4.IL-3 体外证实促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖,【治疗】,（六）化学治疗 适应症:RAEB 方 案:采用AL标准联合化疗方案 20%因出现合并症死亡小剂量Ara-c10-20mg/d，10-20天 疗效不肯定,不作首选,【治疗】,【预后】,预后相对好的： 染色体核型正常的,5q-，无ALIP现象； 年龄50岁；粒细胞0.5109/L ； BM原始细胞5%； PB无原始细胞。,MDS有三种转归 部分病例转变成AL； 多数病