痞证证治(精)PPT课件

第四节痞证证治,主讲人：英洪友,伤寒论中痞的概念：,1、症状名，指胀闷窒塞感。如“心下痞”。2、证候名，即“痞证”，以“心下痞”为主症的一类证候。3、病机，指气机阻塞不通，又称“气痞”。4、体征，指腹部肿块，又称“痞块”。,一、痞证的病因病机,151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。,提要：痞证的成因、主症及病机,痞证的成因：表证误下，病邪入里。痞证的主症：心下痞，按之濡。痞证的病机：“气痞”。1）表邪入里，阻遏气机。2）无有形实邪结聚。,二、热痞证治之一大黄黄连泻心汤证,154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。大黄二两黄连一两上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。林亿：“恐是前方中亦有黄芩，”,提要：大黄黄连泻心汤证热痞,主症：心下痞，按之濡。发热，便干，口苦，目赤，咽红，咽痛，舌红，苔黄，脉数。病机：病邪入里化热，郁于上中二焦，气机受阻。治法：清热泻火方药：大黄黄连泻心汤,大黄黄连泻心汤,药物组成：大黄黄连黄芩特点：1）相辅相成，药力集中；2）药量较轻；3）不用煎煮，开水泡服。,二、热痞证治之二附子泻心汤证,155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。,提要：附子泻心汤证热痞兼轻度阳虚,主症：心下痞热痞局部恶寒汗出阳虚全身病机：热郁中焦，气机受阻，兼轻度全身阳虚治法：清热泻火兼温阳方药：附子泻心汤特点：1）相反相成，邪正兼顾；2）泡服与煎汁结合。,三、寒热夹杂痞证治,149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。半夏泻心汤方半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草炙，各三两黄连一两大枣十二枚，擘,三、寒热夹杂痞证治,157、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。,提要：小柴胡汤误下后的变证及寒热夹杂痞证治,1、小柴胡汤误下后的变证：1）仍是小柴胡证可战汗而解2）结胸大陷胸汤3）痞证泻心汤2、寒热夹杂痞半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,提要：寒热夹杂痞,主症：半夏泻心汤证心下痞；干呕或嗳气；下利伴肠鸣（以痞满为主）生姜泻心汤证心下痞硬；干噫食臭；腹中雷鸣，下利（以肠鸣为主）甘草泻心汤证心下痞硬而满；干呕心烦不得安；下利、日数十行，谷不化，腹中雷鸣（以下利频繁为主）,提要：寒热夹杂痞,病机：半夏泻心汤证表证误下，病邪入里，寒热错杂，虚实夹杂，脾胃升降失司生姜泻心汤证水气明显甘草泻心汤证气虚较重,提要：寒热夹杂痞,治法：辛开苦降，和胃消痞方药：半夏泻心汤1）祛邪（温凉并用，辛开苦降）黄芩、黄连清热泻火半夏、干姜温散寒邪2）扶正人参、甘草、大枣益气和中,提要：寒热夹杂痞,生姜泻心汤半夏泻心汤，干姜减量，加四两生姜化水气甘草泻心汤半夏泻心汤，甘草加量补中气,四、痞证的鉴别,150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。152、太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。156、本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。,提要：痞证的鉴别及相应辨治,1、结胸以心下硬痛为主症2、悬饮十枣汤证3、蓄水五苓散证除心下痞之外，还可见口渴、烦躁、小便不利等水饮内停、气化不利的症状。,152条提要：十枣汤证,主症：心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出，头痛病机：水饮结聚于胸胁，气机不利。治法：攻逐水饮。方药：十枣汤芫花、甘遂、大戟泻水逐饮大枣和胃益气,152条提要：十枣汤证,注意点：1）根据体质和服药后反应调整药量。“强人一钱匕，羸人半钱匕”。2）空腹时服用。“平旦服”。3）药后食粥以养胃气。,第五节痞证的辨证和兼变证,主讲人：英洪友,一、痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证,159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂一斤，碎太一禹余粮一斤，碎上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。,提要：痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证,伤寒误下出现“下利”1、寒热夹杂痞泻心法（痞满重者，用甘草泻心汤）2、脾胃虚寒证理中法用理中汤温中健脾3、肾虚不固固涩法用赤石脂禹余粮汤涩肠止泻4、各阶段皆可配合利小便（痢疾热毒伤阴除外）,二、旋覆代赭汤证,161、伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两半夏半升，洗大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。,提要：旋覆代赭汤证证治,主症：心下痞硬，噫气不除。可伴情志不畅等症状。病机：中气不足，肝气犯胃，胃气上逆治法：益气和中，平肝降逆方药：旋覆代赭汤旋覆花、代赭石平肝降逆消痰半夏、生姜和胃降逆化痰人参、甘草、大枣益气和中,三、桂枝人参汤证,163、太阳病，外证未除，而数下之，随协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。桂枝四两，别切甘草四两，炙白术三两人参三两干姜三两上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。,提要：桂枝人参汤证证治,主症：发热恶寒，下利不止（虚寒性质，水样便），心下痞硬。病机：脾胃阳虚，寒湿中阻，兼表邪未尽治则：表里同治治法：健脾温阳兼解表方药：桂枝人参汤即人参汤（理中汤）加桂枝煎服法：桂枝后下,四、瓜蒂散证,166、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。,提要：瓜蒂散证证治,主症：胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息。可伴发热恶寒或不能食，手足厥冷等。（头不痛，项不强，排除桂枝汤证）病机：痰气交阻于胸中，中焦气机升降失司治法：涌吐痰食方药：瓜蒂散瓜蒂：小剂量，0.31克赤小豆、香豉,五、痞证的辨证,1、出现“心下痞”的其他证候1）痿虚证日久2）麻杏甘膏汤证3）大柴胡汤证4）藏结腹内痞块2、痞证兼表证的治疗原则先表后里（164）“表未解者也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。”,第六节太阳病其他变证,主讲人：英洪友,一、白虎加人参汤证,168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。169、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。,提要：白虎加人参汤证,主症：身大热，大汗出，（汗多时体表似无大热），大烦渴不解，脉洪大，时时恶风，背微恶寒。病机：热邪炽盛，伤津耗气治法：大清气热，益气生津方药：白虎加人参汤,提要：白虎加人参汤证,禁忌症：1）表证未解：如脉浮，发热无汗。2）里虚证者：诸亡血虚家。温病条辨：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”注意点：用寒远寒,二、黄芩汤证,171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。提要：太阳少阳并病，病在经络，可用刺法。注：此条并非是黄芩汤证。,二、黄芩汤证,172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。黄芩加半夏生姜汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘半夏半升，洗生姜一两半（一方三两，切）上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。,提要：太阳少阳合病黄芩汤证,主症：热性下利，腹痛。伴有头痛，发热，口苦，咽干，心烦，不欲食等太阳及少阳病见症。病机：表邪入里，热邪下迫，肠道传导失司。治法：清热和阴，缓急止利,提要：太阳少阳合病黄芩汤证,方药：黄芩汤（为后世治疗痢疾的祖方）黄芩苦寒坚阴、清热燥湿芍药、甘草敛阴和营、缓急止痛大枣和中黄芩加半夏生姜汤证如黄芩汤证，更见呕吐兼胃气上逆加半夏、生姜和胃降逆止呕,思考：,黄芩汤证与葛根芩连汤证的比较。,三、黄连汤证,173、伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连三两甘草三两，炙干姜三两桂枝三两，去皮人参二两半夏半升，洗大枣十二枚，擘,提要：黄连汤证证治,主症：表邪入里，部分化热上：热邪“胸中有热”欲呕吐，心烦下：寒邪“胃中有邪气”腹中痛，胃脘胀闷，腹泻可兼表证未罢病机：寒热错杂于中焦（上热下寒）,提要：黄连汤证证治,治法：辛开苦降，和胃降逆方药：黄连汤黄连、干姜寒温并用，辛开苦降半夏和胃降逆人参、甘草、大枣益气和中桂枝温中，解表,第七节风湿证,174、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。175、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。风湿证（痹证）“风寒湿三气杂至，合而为痹。”,第七节风湿证,176、伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,提要1：风湿证早期，以外风为主（174条）桂枝附子汤证,主症：身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩。（不呕，不渴，邪未影响脏腑）病机：风寒湿邪侵袭，肌肉经脉不利治法：温通经脉，祛风散寒除湿方药：桂枝附子汤炮附子（三枚）桂枝、生姜、大枣、甘草,提要2：风湿证中期，以内湿为主（174条）去桂加白术汤证,主症：身体疼烦，不能自转侧，大便硬，小便自利。病机：风寒湿邪侵袭，湿邪留着肌肉治法：温通经脉，散寒除湿方药：去桂加白术汤（白术附子汤）炮附子（三枚）、白术（四两）生姜、大枣、甘草,提要3：风湿证后期，以阳虚为主（175条）甘草附子汤证,主症：骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。病机：风寒湿邪侵袭，寒邪深入，阳气不足。治法：益气温阳，散寒除湿。方药：甘草附子汤炮附子（二枚）、白术（二两）甘草、桂枝,提要4：风湿化热证（176条）,“表有热，里有寒”应为表里俱热风湿证后期，由寒化热，症见关节红肿热痛，伴全身热象白虎汤或白虎加桂枝汤,风湿证总结,注意点：1）痹证应用附子剂量应大。2）注意附子的副作用。3）早期量大，重在祛邪；后期减量，一方面防其伤正，一方面病重邪久，不宜急攻，只宜缓图。,第八节炙甘草汤证,177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。甘草四两，炙生姜三两，切人参二两生地黄一斤桂枝三两，去皮阿胶二两麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚，擘上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。,提要：炙甘草汤证证治,主症：脉结代、心动悸。可伴有发热等表证。结脉：脉来缓而时一止，止无定数；代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。病机：外邪侵袭，心气血阴阳俱虚。治法：补益心之气血阴阳,提要：炙甘草汤证证治,方药：炙甘草汤生地（大量）、麦冬、阿胶、麻仁、大枣补心血、益心阴炙甘草、人参、桂枝、生姜、清酒补益心气，温通心阳特点：1）心脏阴阳气血兼顾，但以补阴血为主。2）“阳中求阴”煎药法：酒水共用,医案分析1：,张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。目前时常觉得胃脘部胀闷不适，食后恶心，常有嗳气，大便溏薄，日两至三次。舌淡苔白，脉弦滑。,医案分析2：,患者，女，44岁。发热5天，体温高达40.1。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出