公立医院管理体制改革模式分析.doc

关于公立医院管理体制改革的思考8月20日，省委、省政府下发了河北省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011），省政府办公厅于8月25日印发了2009年河北省医药卫生体制改革五项重点工作文件，标志着我省医药体制改革正式启动。两个文件都把公立医院改革提到了重要的议事日程，我处按照与新医改实现“四个对接”的总体要求，在学习领会两个文件精神的基础上，搜集了外省市相关领域的改革举措和文献资料，专门安排时间进行了研讨，就公立医院管理体制改革的实现形式进行了思考，现将有关问题归纳如下。公立医院的管理体制、运行机制和监管机制是“新医改”的深水区，同其他改革措施相比，公立医院改革是医改的难点，事关医改成败。公立医院管理体制改革有“五难”，一是维护公益性和调动积极性两者的平衡；二是公立医院的出资人制度现行法律没有明确规定；三是政事分开、管办分开的有效实现形式政策规定模糊；四是高效规范的公立医院法人治理结构尚在探索；五是计划经济管理模式影响根深蒂固。新医改方案公布前后，上海等地对公立医院进行了一些探索性改革，特点是以不同的形式理顺医院的外部管理体制和内部管理体制，形成了各自特色。一、管理体制改革模式。（一）上海-“医疗国资委” 模式。上海市公立医院管办分离改革始于2005年，成立申康医院发展中心，为国有非营利性事业法人，属于全额拨款的事业单位，是上海市23家市级医院的国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的主体，履行国有资产出资人职责。负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理。作为政府出资人主体和办医主体，根据所有权和经营权相对分离的原则，把医院的人事管理权、内部组织结构设置权、经济分配权、年度预算执行权等医院的经营自主权下放给医院院长，明确院长作为医院的经营管理者，负责医院日常运营管理。申康中心把市属公立医院国有资产所有权集中回收，规范医院的重大投资、对外投融资、资产重组兼并和资产处置等行为，全面加强国有资产监管。与此同时，制定并实施了以病人为中心的科学、规范、公正、公开的绩效考核标准，对公立医院院长实施定量和定性考核，考核结果与院长的奖惩挂钩。市卫生局作为政府行政机关，负责对不同办医主体、不同属性的医疗机构依法实施全行业监管，不再对市属医院行使管理的权力。（二）无锡-医院管理中心模式。2005年9月29日，无锡市从市卫生局分出1/3编制设立了无锡市医院管理中心，代表政府对9家市属医院、1所卫生学校等11个单位行使出资人的职责，形成了“政事分开，管办分离”的新医改格局。无锡市医院管理中心为市政府直属的正处级行政管理类事业单位，依照国家公务员制度管理，受市委、市政府委托，代表市政府履行国有资产出资人职责，中心实行主任负责制，设中心党委，接受市卫生局的业务指导和行业管理。无锡市医院管理中心与市卫生局是市政府领导下的平行建制，互不隶属。医院管理中心的主要职责是对医院资产和医疗服务进行管理，对下属医院采用委托管理、法人代表任期责任制的模式。医管中心是政府办医的责任主体和所属国有资产管理的责任主体，由市政府授权，举办和管理市属国有医院资产营运使用，负责管理所属单位的人、财、物、事。 卫生局的职能主要负责全市卫生行业和事业的规划政策法规，依法承担对全市医疗机构的行业监督职能，重点发展农村卫生和社区卫生服务，履行公共卫生管理，直接管理疾病控制、卫生监督、急救中心及中心血站等公共卫生机构的职能。（三）海淀-公共事物管理委员会模式。2005年7月18日，北京市海淀区公共委员会正式挂牌成立，此项改革以转变政府职能为中心，以“政事分开、管办分离”为突破口，将辖区内承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入进行管理，通过整合行政资源，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。海淀区将区卫生局、文化委员会系统承担公共服务职责的29个事业单位划归由新成立的区政府特设机构政府公共服务委员会（以下简称“公共委”）统一管理。海淀区公共委是政府的特设机构，与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力。 公共委只管医院等所属事业单位法定代表人的考核任免，其他人员由医院等事业单位自主逐级聘任。同时完善事业单位法人治理结构，推进事业单位依法独立运作，创建事业单位自我管理的运行机制。公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院等事业单位建立“契约式”管理模式。海淀第一批划转公共委员会的29个事业单位中，原区卫生局下属的医院和卫生服务中心等有26个。卫生局剥离人事和财产管理两个方面，内设12个科室减至6个，部分科室并到公共委，22家医院与卫生局脱钩，正式划归公共委管辖。（四）潍坊-管办一体模式同各地热衷的“管办分离”相反，潍坊是典型的“政府主导型”模式，推行的是“权力归队、管办一体”。受市政府财政（国资）部门委托，市卫生局代行资产所有者和出资人职责，拥有市直医院财务收支知情权、经营管理监督权和医院发展事项决策权。将原组织、人事、财政(国资)等部门分别面对医疗机构的权利，逐步地收归卫生局行使，管办职能集于卫生局一身。但在内设机构上则按照“明确所有权、扩大经营权、强化监督权”的内在规律运作。这样，面对公立医院的就是卫生局一个机构，有利于做到指导、考核和监管等标准上的统一。（五）镇江（深圳）-卫生局为出资人模式。镇江市是江苏省公立医院改革的试点市。该市公立医院管办分离改革的核心是市政府建立医疗卫生系统出资人制度，即委托卫生主管部门履行出资人职责，由市卫生局内设不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。与医院建立明确规范的产权关系，所有权由出资人行使，经营权由医院法人行使。具体实现方式是，由医院单独成立的理事会或以集团形式成立的理事会，代表出资人行使医院的重大事项决策权。医院理事会由政府相关部门、医院法人、医院职工、社区居民代表及有关专家组成，实行理事会领导下的院长负责制。 深圳市在医改中推行政事分开、管办分开。政府卫生部门不再直接开办公立医院，转型为代表政府的“出资人”，对公立医院承担依法监督职责，监控法律法规和医院管委会决策的执行情况，按照国有资产管理要求，统一管理公立医院资产，监控其保值增值情况，对公立医院实施综合性绩效考核，以实现卫生行政管理的职权与公立医院运营的事权分离。卫生局行使出资人职权是通过委托管理方式实现的，政府逐步将公立医院移交给管理机构自主经营管理，解除政府与公立医院之间的行政隶属关系，确立以医院管理委员会为核心的独立法人治理结构。公立医院成立的管理委员会由社会人士代表、医院代表和政府部门代表共同组成。管理委员会作为决策部门，按章程运作，对政府负责。医院领导班子则为执行部门，管理医院事务，执行医管委的决策，并对其负责。建立职工(代表)大会、社会公众和行业监管为主要内容的多元监督机制。管理权移交后，卫生局不再管理医院的具体事务，只承担发展规划编制、资格准入管理、规范标准制定、医疗服务监管、卫生绩效评估、行业信息发布等行政管理职能。上述6城市的改革模式按照出资人的不同归纳起来是两类，即上海、无锡、海淀三地出资人均非卫生部门，由独立机构承担，从而实现管办分离；而潍坊、镇江、深圳的出资人为卫生部门，其中潍坊模式没有实现管办分离。二、公立医院法人治理结构。法人治理结构是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。公立医院法人治理结构与公司企业最大的区别就是公立医院的出资人没有法律的明确，出资人的缺位是制约公立医院建立法人治理结构最大的障碍，由于所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清，只有从法律或政策层面上明确了公立医院的出资人，才能界定公立医院的所有者和经营者，进而建立两者的委托和代理关系，实现真正意义上的法人治理结构。（一）医院法人治理结构的主要构架。1、基本构架。医院法人治理结构的基本构架由权力、决策、执行、监督机构组成，并明确建立对管理者履行职责过程中的越权和违规行为的防范与制约机制，以及对损害出资人合法权益及其后果的纠正与补救措施。多数地方的做法为实行董事会或医院管理委员会领导下的院长负责制，建立起出资人和董事会之间的信任托管关系，董事会与执行机构之间的委托代理关系，形成规范的医院法人治理结构。2、法人治理结构中的权责划分。（1）产权人。 产权人拥有重大事项的决策权。作为所有者掌握着最终的控制权，他们可以决定医院管理委员会组成人选，并将自己的资产交给管委会托管，同时具有推选或不推选直至起诉某位董事的权利。（2）医院管理委员会。医院管理委员会是医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，行使医院的重大决策。管委会制度是医院法人治理结构的重要组成部分，公立医院是国家或集体投资建立的，管委会应具有完全独立意志，是医院最高权力者。代表医院产权所有人、社会利益的医院权利机构，具有对内治理和对外联络两大功能。其人选来源于产权所有人、利益相关的群众和社会代表、独立董事、少数的医院经营者。（3）医院管理层。由院长等医院管理人员组成的执行机构在管委会的授权范围内负责医院的经营管理和人事管理。医院重大事项需由管委会民主决策，对产权人负责，院长是管委会决定和选择的人选，院长对管委会负责。（4）监督委员会（监事会）。 由产权人代表、员工代表、社区代表及地方政府代表等组成，对公立医院的经营方向和国有资产实施监督管理，负责内部审计监督，向管委会报告审计意见，并向医院职工通报，接受群众监督。（二）公立医院管理委员会的职责与角色定位。此次我省医改方案明确了公立医院要建立以管理委员会为核心的法人治理结构，运作规范高效的管理委员会是公立医院管理体制改革的关键。1、医院管理委员会组成。医院管理委员会是医院的权力和决策机构，其人员组成应有以下四类人员：一是产权所有人或出资人，代表国家或集体，相关政府部门人员组成，由政府任命或委派；二是医院法人，由医院领导和职工组成；三是社区基层组织和社区居民，代表社会相关利益方；四是有关专家，由政府委托相关的学会或协会推荐。2、医院管理委员会的职责。（1）对内治理功能。一是决定医院的使命和目标；二是选拔医院院长并且予以授权；三是定期评估医院院长的工作绩效；四是对医院的发展目标进行规划；五是确保国有资产保值增值；六是决定和监督医院各项方案；七是医院内部冲突最终仲裁者；八是定期评估委员会组成人员的表现。（2）对外联络功能。一是充当公关者，提高医院形象；二是与政府有关部门建立良好的关系；三是对外募集资金，支持医院发展。3、医院管理委员会角色定位。（1）制衡角色。主要是对院长和管理层的权力制衡。（2）战略角色。参与医院发展战略的制定，不仅仅是充当顾问和咨询的角色。（3）裁判角色。对医院的财务状况、经营业绩作出判断。（4）监督角色。由医院管理委员会委员组成的非常设机构行使监督的权力。（三）公立医院法人治理结构探索。近年来，全国各地都在积极探索公立医院的法人治理结构，我国除部分中外合资、合作医院、股份制医院建立起法人治理结构外，公立医院进度十分迟缓。目前，各地借新医改的东风，出台了公立医院改革方案，但就掌握的资料看，多数地方医改方案有原则性规定，但触及实质内容不多，具体实施措施不明，均在试点和探索中。改制比较成功和到位的浙江东阳市人民医院做法或许值得参考。该医院按照政事分开、所有权与经营权分离的原则，建立了由董事会、监事会和院长三部分组成的法人治理结构，明确医院实行董事会领导下的院长负责制，并在董事会章程中具体规定了三方的职权范围。三方首届人选由当地政府及赠资方协商确定，以后由上一届董事会提名推荐，经有关部门确认后公布，人员每届任期四年。董事会是医院法人治理结构的主体，负责确定、审批医院发展战略规划及重大的管理决策等。监事会负责对董事会、院长权力行使进行监督，检查医院财务运行状况，听取患者意见并反馈。院长为医院的法人代表，组织实施董事会决议、年度工作计划和投资方案，有权提请聘任或解聘副院长、职能及临床科室主任、护士长，拥有招收、聘用、辞退和奖惩职工的权利。为突出医院所有权、经营权和监督权的分配与制衡，董事会对医院财务运行实行公开透明、分级分权管理。如对医院的财务管理，从董事会、董事长到院长各司其职：医院的预算方案和100万元以上的投资项目以及财务运行状况的审计由董事会审议批准；董事长负责单次投资在30万100万元之间的项目审批等；院长对5万元以下的单项投资、5000元以上5万元以下的非经营性开支以及科主任以下干部的日常开支，行使审批权。医院董事会、院长的权力行使以及财务运行管理，主要由监事会负责内部审计监督，向董事会报告审计意见，由董事会向医院职工通报，接受群众监督。东阳模式理清了医院决策层、监督层以及管理层的相关职责与义务，建立了决策权、监督权和经营权分工明确又相互制衡的法人治理结构，有效弥补了公立医院结构存在的一些缺陷。但东阳市人民医院的现代法人治理结构模式有其特殊的背景和原因，该院是在接受了东阳籍旅台著名人士1000万美元的捐赠，按照赠资方的意见，对医院进行管理体制改革，在这点上不具备典型和借鉴意义。三、公立医院管理体制改革的探讨。前文提及的上海、无锡、北京模式，明确了公立医院国有资产出资人代表和政府办医主体，加强了公立医院专业化、规范化和精细化的管理，引导医院增强了公益性，提高了管理效能，体现了办医院的宗旨。但对医院管理中心或管委会与卫生行政主管部门存在“政政不分”、“政事不分”的隐忧。一是管办职能交叉，权责不清，从而管理成本增加，效率降低。作为公立医院院长，上面既有卫生局，又有医管中心，运作中出现无所适从的尴尬。二是卫生工作难一统。我们现在三位一体的模式中很多问题可以在一个系统内解决，而管办分开就人为地增加了管理难度。实际上公立医院是职能部门的延伸，是卫生行政部门的重要组成部分，不太可能像工商、药检、物价等部门那样只是执法和被执法，监管和被监管的单纯依法行政关系。镇江、深圳模式是在医改的背景下提出的，其做法有重要的借鉴意义。我们认为，改革的核心是职能上要分离，机构上要整合，强化职能不必分设机构，如果分设机构，分离出与卫生行政部门平等的公立医院管理机构，虽然形式上是对公立医院管理职能强化了，实质上是一种严重削弱，不仅不能落实管和办的责任，而且还要增加内耗，甚至各部门之间造成不必要的矛盾。如镇江市政府明确由市卫生局为公立医院的出资人，内设不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责，从内部职能上实现了管办分离。我们理解，镇江模式的核心是实行理事会领导下的院长负责制，由医院单独成立的理事会或以集团形式成立的理事会，代表出资人行使医院的重大事项决策权。在公立医院取消行政级别，推行职员制，医院原有领导干部的行政级别和工资标准实行档案管理。院长由医院理事会决定和任命，院长拥有医院的经营管理和人事管理权限。医院管理层由院长提名并提请医院理事会讨论通过，由院长任命。医院重大事项由医院理事会民主决策，医院理事会对出资人负责，院长对医院理事会负责。除此之外，各地在公立医院管理体制改革实践中还有股份制集团化和医院托管的做法，如镇江政府控股的公立医院股份制，通过引入民营企业对公立医院进行股份制改造，其中政府掌握的股权为“金股”，享有否决权。深圳市政府正在和香港大学协商，将把新建的滨海医院作为托管的试点，交由香港大学管理。香港大学和深圳市政府都派出机构成立董事会，医院的人、财、物等运营的具体事务交由香港大学成立医院管理集团来管理。上述做法比较超前，需要密切关注试点运行情况。四、下一步的打算。鉴于目前我市未申报公立医院改革试点城市的情况，我们应采取密切关注、积极研究、先易后难，夯实基础，稳妥推进的策略。重点做好以下工作：（一）扎实推进事业单位岗位设置和聘任工作。1、大力推进岗位设置方案审核工作，督促、指导局属单位尽快制定、上报科学规范的岗位设置方案，继续主动与市人事局、市编办进行沟通，着力解决突出问题，力争使局属单位的岗位设置方案在短时间内获得批准。2、积极稳妥开展岗位聘任工作。在岗位设置方案通过审核后，根据有关要求，拟定局属事业单位岗位聘任指导意见，对各单位的聘任方案、标准、程序进行审查和监督，指导聘任工作有序、规范进行。3、建立岗位说明书制度。以岗位设置为基础，建立规范的职位说明书，明确岗位的职责权限、任职资格、工作特点、工作目标等重要因素，为工作评价、人员招聘、绩效考核、薪酬管理提供依据，逐步实现由人事管理向人力资源管理转变。（二）探索建立科学有效的岗位绩效评