机械通气的临床应用.ppt

1,2,机械通气的二本最新专著,3,机械通气教材(VCD光盘),4,1，机械通气的目的、适应征是什么？2，机械通气有什么禁忌证？3，如何设置呼吸机的各种参数？4，各种通气模式有何特点？5，机械通气有哪些并发症？6，如何设置呼吸机的警报数值？7，机械通气时怎样监护患者？8，撤离呼吸机的指征是什么？9，如何撤离呼吸机？10，无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？,5,第一节机械通气的目的、适应证和禁忌证,6,一、机械通气的目的（一）机械通气的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气，使PaCO和pH保持在正常范围。*例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许PaCO升高(允许性高碳酸血症)。维持正常动脉血氧合，使PaO、SaO和CaO保持在能接受的范围，SaO90%，PaO60mmHg。,7,2.增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。增加功能残气量（FRC）：ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的增加。3.减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。,8,（二）机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复PaCO至正常范围。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。,9,5.手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。,10,二、机械通气的适应证（一）预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者长时间休克；严重的颅外伤；严重的COPD患者腹部手术后；术后严重的败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,11,二、机械通气的适应证（一）预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者长时间休克；严重的颅外伤；严重的COPD患者腹部手术后；术后严重的败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,12,表1：机械通气的肺功能指标,13,14,（二）治疗性通气治疗*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；*不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。,15,1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。*但这类患者常能耐受缺氧和CO潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。*如保守治疗无效，呼衰加重，pH30-40次/分，PaCO上升快，PaO60mmHg时，SaO2可达到90以上，同时FiO0.5时，氧中毒的可能性较小*如FiO在0.6以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用PEEP。*脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。,23,二、潮气量（TidalVolume，V）*常规设定V为1015ml/kg体重。机械通气的V大于自主呼吸时的V（58ml/kg体重），目的为预防肺泡塌陷。*如肺已充气过度，应使用较小的V，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大V可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。*ARDS时，较大V可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。*以上情况应用V60L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。*较低的吸气流速率（2050L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的V等情况(ARDS)时。*呼吸机流速率可从12L调节到180L/分。,31,六、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。*选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。*应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。*吸气流量较高时，PIP可增加，如将方形波转换成正弦波形，则能降低PIP。,32,机械通气的几种标准流速波形,33,34,七、吸与呼比例（I：E）I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：2，即：在整个呼吸周期中，吸气时间占33，呼气时间占66。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别COPD患者可用I：E为1：3或1；4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。,35,八、I：E相反比例（InverseI:ERatios）吸与呼比例为1：1、2：1、3：1和4：1时，为I：E相反比例，肺顺应性下降时，改善氧合。*I：E相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。*肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。*顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。,36,吸气时间延长，I：E相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。但较高的MPA使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。*I：E为反比例时，可产生内原性PEEP(PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。产生PEEPi。*I：E相反比例常用于压力控制的通气模式。,37,九、吸气未暂停（End-InspiratoryPause）吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常92，PaO60mmHg，FiO8次/分，足以维持有效的肺泡通气，也能提供FVS。*CMV常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，*故CMV应用较少，而用SIMV、PCV、A/C来提供FSV。,48,（二）部分通气支持（Partialventilatorysupport，PVS）：PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，*PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。,49,PVS的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。目前80以上的通气治疗都应用PVS。除CMV、A/C和单一的PCV外，所有的模式均能提供PVS。,50,二、控制机械通气（ControlledMechanicalVentilation,CMV）1.定义：CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（VT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。2.CMV的应用指征：中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。,51,麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS）时，应用CMV可减轻心肺负荷。需对呼吸力学，如呼吸阻力，顺应性，内源性PEEP，呼吸功等进行准确测定时。,52,3.CMV的优缺点：A，CMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。B，自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。C，CMV时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。D，如果长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。,53,4.应用CMV时的监护：吸气峰压（Peakinspiratorypressure，PIP）：容量切换的通气中，PIP是经常变化的，PIP将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。呼出气潮气量（EV）虽然在呼吸机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果EV偏离潮气量100ml以上则需寻找潮气量丧失的原因。酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。患者呼吸机不同步。使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。,54,三、辅助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）1.定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。,55,CMV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。2.A/C的应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的PaCO。,56,3.A/C模式的优缺点：优点：A，A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。B，A/C模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，那么A/C为理想的通气模式。,57,缺点：A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可多方面影响血流动力学状态。,58,4.应用A/C模式时的监护：吸气峰压（PIP）；在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关。呼出气潮气量（EV）患者在机械通气时的舒适程度。患者在发生自主呼吸时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努力。调节流速率满足吸气需要。使用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。密切监测酸碱平衡状态，如有过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式，如用IMV，SIMV或PSV等。,59,四、同步间歇强制通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）1.定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。SIMV呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相同步。2.SIMV的应用指征：呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO。撤离呼吸机。,60,3.SIMV优缺点：优点：A，SIMV能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。B，与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小，在SIMV时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。C，呼吸肌萎缩的可能性较小。D，与CMV或A/C相比，SIMV通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。,61,SIMV缺点：如自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，可超过原先设置的频率；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200ml,设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml。如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,62,4.应用SIMV的监护：呼吸频率：如呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸的潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量应为58ml/kg。如发生浅而速的通气，可造成肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。吸气峰压（PIP）：PIP在容量切换的呼吸机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。患者舒适程度：如患者自觉不能从呼吸机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。,63,五、持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）1.定义：CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,64,CPAP的作用原理：CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。区别为CPAP是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。,65,2.CPAP的应用指征：患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征（OSAS)，需要维持人工气道。准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,66,3.CPAP的优缺点：优点：A，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因CPAP时无其它辅助支持，患者要承担区别呼吸功。B，CPAP常用于撤离呼吸机时，可与SIMV交换使用。缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。,67,4.CPAP时的监护：呼吸频率（RR）：RR应少于25次/分。呼出气潮气量（EV）：EV应为58ml/kg，如小于5ml/kg，说明患者的呼吸肌群没有足够的力量来产生适当的潮气量。这时应改用其它通气模式，如PSV，SIMV或A/C。患者舒适程度：如患者主诉不能得到足够的气量，应适当调整流速率。,68,六、压力支持（PressureSupport，PSV）1.定义：PSV是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。,69,*PSV不需要设定V，V是变化的，*V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。*气流是以减速波的形式所释出。*PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,70,2.PS的应用指征撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,71,3.PSV的优缺点：优点：A，PSV能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。B，能忍受呼吸机的撒离。C，PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。D，对PaCO和酸碱平衡的控制较好。E，PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。F，PSV模式通气时，平均气道压力较低，这与PIP通常低于其它容量切换的通式,72,PSV的缺点：A，V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，V则下降。*呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用PSV模式时，应加以小心。B，如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。,73,4.PSV时的监护(1)呼出气潮气量（EV）：EV降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。其原因有：A患者方面肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变；气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多；呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。,74,B呼吸机管路方面气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。呼吸机管道接口松动造成漏气。潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。(2)呼吸频率（RR），RR应小于25次/分。(3)应用PSmax时，估计正压通气的血流动力学效应。,75,七、压力控制通气（PressureControlledVentilation,PCV）1.定义：PCV预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力的支持。在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持(压力辅助/控制通气模式)。,76,PCV的特点：应用PCV无需设定V，每次V是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量以减速波释出。PCV时一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。,77,2.PCV的应用指征：*PCV可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且如使用容量切换型通气，氧合不理想。*通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的V。*与容量切换的通气方式相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。,78,3.PCV的优缺点：优点：ARDS时肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波释出通气量，造成较高的PIP（吸气峰压）、肺内气体分布不均、造成肺部气压伤。PCV减少肺气压伤的可能性。PCV通过限制吸气压力使气道压力下降，肺内气体分布较为均匀。PCV在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。,79,PCV缺点：*应用PCV时气道平均压力增加的，对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右心室的后负荷，*如果有氧释放和输送受损，PCV通气则有害而无利。,80,4.PCV时的监护；吸气压力水平。EV和每分钟通气量：任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致EV的变化。PCV的水平因随肺部病变的改善而降低，否则V的增加会使肺部过度扩张及通气过度。监测PIP，PIP应等于所用的PC水平加PEEP。监测血流动力学变化，注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变。监测气管切开管或插管套囊有无漏气，如漏气呼吸机就达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续。,81,八、压力控制合并吸呼相反比例通气（PC-IRV）1.定义：PCIRV为压力控制通气的同时应用吸呼相反比例通气，即预先设定呼吸频率和吸气压力水平，并使用吸呼相反比例，1：1、2：1、3：1、4：1等。2.PCIRV指征：PCIRV可对肺顺应性较差的患者提供完全通气支持。这些患者有较高的气道压力，在使用容量切换型呼吸机时氧合作用较差。PCV通气能通过控制吸气压力来获得理想的潮气量，使PIP降低，减少肺气压伤的可能性。PCIRV的应用可使平均气道压力增加，因而使肺内气体分布改善，同时能改善氧合作用。,82,3.PCIRV的优缺点ARDS：肺表面活性物资缺乏，肺弥漫性病变呈分布不均改变，各肺单元阻力和顺应性变化多端。*病变严重的肺泡需要较长的时间去充盈，如使用常规比例的通气肺泡不能得到适当的充盈仍处于塌陷的状态，导致肺内分流的持续存在以及严重的低氧血症。*I：E相反比例通气增加了吸气时间，使肺泡得到适当的充盈，故能改善肺内气体分布。,83,*同时在呼气相，肺泡没有时间排空到静止容量，气体在肺部陷闭，陷闭的气体在肺内产生了一种压力-内源性PEEP。*PCIRV的应用可使功能残气量增加、肺内分流降低和死腔通气减少，因而改善氧合。*但由于平均气道压力和总的PEEP的增加，这一模式的通气影响血流动力学较多。,84,4.PCIRV的具体实施呼吸机设置如下：FiO为1.0；I：E比例为1：1；调节吸气压力（压力控制水平），使潮气量达1012ml/kg，PC为1/2-1/3的PIP，一般应用较低的压力试图获得较大的V、每分钟通气量和合宜的PaCO；肺顺应性较差，可试用较小的V。呼吸频率（RR）：2025次/分，使RR增快，在呼气完成前，下一次呼吸已经开始；PEEP设置：一般为5cmHO，由于应用I：E相反比例，可能有内源性PEEP。,85,应用PCIRV的注意事项：适当的监护心输出量以及血流动力学。应适当镇静和应用肌松剂。清理气道内分泌物，清理和负压吸引分泌物时，应提供高浓度氧。5.呼吸机调节:根据SpO2和潮气末CO分压及血气分析的结果来适当调节呼吸机的各项指标。增加氧合作用（PaO）：*增加FiO，但需保持吸氧水平0.6。*调节呼吸机的呼吸频率或I：E比例，使内源性PEEP增加。呼吸频率增加，呼吸时间则缩短，使气体在肺泡内陷闭并形成内源性PEEP。内源性PEEP增加，需注意血流动力学改变。增加通气（PaCO）*如有呼酸，需增加通气量，可适当升高吸气压力或增加呼吸频率。吸气压力增加为35cmHO，需根据EV来调节。如果EV的增加，PaCO反而上升，则压力已超过了肺组织的扩张程度。此时应恢复原有的压力水平，按允许性高碳酸血症来处理。*如有呼碱，应降低每分钟通气量，可降低吸气压力或呼吸频率。,86,5.呼吸机调节:增加氧合作用（PaO）：*增加FiO，但需保持吸氧水平0.6。*调节呼吸机的呼吸频率或I：E比例，使PEEPi增加。呼吸频率增加，呼吸时间则缩短，使气体在肺泡内陷闭并形成PEEPi。PEEPi增加，需注意血流动力学改变。增加通气（PaCO）*如有呼酸，需增加通气量，可适当升高吸气压力或增加呼吸频率。*如有呼碱，应降低每分钟通气量，可降低吸气压力或呼吸频率。,87,6.PCIRV模式应用时的监护监测呼出气的潮气量（EV），任何降低肺顺应性或增加气道阻力的因素均可降低EV。监测PEEPi的水平。监测PIP，PIP吸气压力设定的PEEP。监测血流动力学变化，保证组织有适当的氧供。适当对患者应用镇静剂或肌松剂，以抑制患者的呼吸驱动力。,88,九、强制每分钟通气（MandatoryMinuteVentilation，MMV）1.定义：强制每分钟通气（MMV）是呼吸机按照预先设定的某一恒定的每分钟通气量进行机械通气治疗。如果患者的每分钟自主呼吸通气量小于预定的每分钟通气量，不足部分由呼吸机来提供；如自主呼吸的通气量已大于或等于预定的每分钟通气量，则呼吸机不再提供通气辅助。,89,2.MMV的应用指征：一种撤机方式：通过增加呼吸肌群的强度和防止呼吸肌疲劳，MMV能促进撤离呼吸机。在撤机中保证安全通气，减少监护程度。当通气驱动中枢变化较大时，MMV可作为通气支持的过度阶段。给有呼吸暂停、呼吸肌无力以及其它呼吸功能不全的患者提供足够的通气量。,90,3.MMV的优缺点：优点：使患者平稳地从完全通气支持过度到部分通气支持，直到撤离呼吸机，并能获得稳定的每分钟通气量和PaCO。缺点：MMV没有监测自主呼吸的质量，浅而速的呼吸也能产生最低的每分钟通气量，如果不及时纠正会导致肺不张。此外，应用MMV可能忽视对患者的监护。,91,十、无创伤正压支持通气（NoninvasivePressrueSupportVentilation,NIPSV）1.定义：*NIPSV，也称为双水平气道正压通气（BiPAP），这是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。*如与常规呼吸机比较，IPAP等于PS，而EPAP则等于PEEP。*这一模式的通气本质上等于PS，差别在于NIPSV为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，因此不需建立人工气道（如气管切开或插管）。,92,2.指征慢性通气功能不全因伴有急性疾病发作而造成的呼吸衰竭。慢性通气功能不全的患者中给予夜间呼吸支持，对有呼吸肌群功能不全的患者给予通气支持，如：胸壁疾病，神经肌肉疾病，或COPD。对有睡眠呼吸暂停的患者，给予患者夜间通气支持。在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予NIPSV。为避免气管插管或切开，而提供通气支持。,93,NIPSV成功治疗的关键因素_年轻患者疾病严重指数较低无缺齿口周漏气较少意识清楚能够与无创通气机相配合高碳酸血症不十分严重(PaCO27.1)无创通气后2小时，能改善生命指征和血气,94,NIPSV时机械通气机的典型设置,95,欧洲一项对85例COPD患者接受无创通气或常规机械通气的临床随机对照研究表明，*机械通气1小时后NIPSV组COPD患者呼吸频率明显下降，*NIPSV组的机械通气并发症，从48%降到16%，*死亡率从29%降到9%，*住院日从35日减少到23日(P0.05)。*临床研究表明，NIPSV可改善生命指征，降低呼吸困难指数，对重症COPD患者急性加重期减少气管插管。,96,3.优缺点：优点：A，能提供适当通气支持，而无需气管插管或气管切开，避免人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。B，用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。C，提供吸气辅助，把潮气量“放大”，对微弱呼吸肌群提供帮助；,97,缺点：A，形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来代偿漏气。B，给予通气支持局限。且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。4.NIPSV时的监护：呼出气潮气量（EV）：NIPSV时EV变化多端，应保持在58ml/kg。PIP：改变EPAP水平或改变IPAP，均应测定PIP。受压的区域，尤其是鼻梁部位。监护胃部胀气，必要时可放置胃管。,98,十一、通气模式的合理选用通气模式多种多样，基本上分为两大类型：容积预置通气（VolumePresetVentilation，VPV）和压力预置通气（PressurePresetVentilation，PPV）。VPV：IMV和SIMV，通气时预先设定通气量，而气道压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限；PPV：PSV，PSVSIMV，PCV，APRV，PRVC等。如将VPV和PPV这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和呼吸机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，PPV在前三个方面占明显优势，而VPV仅在通气保障方面处于有利地位。故现在通气治疗的临床应用趋势为PPV类通气（如PSV）。实际上目前临床上最普遍应用的模式为IMV（SIMV）和PSV。,99,十二、通气策略的改变呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。其类型有：（1）肺泡外气体；（2）系统性气栓塞；（3）弥漫性肺损伤；（4）氧中毒。*肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉栓塞等）。机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。,100,机械通气的策略发生改变，主要有：通气参数选择：符合病理生理；如V512ml/kg;RR:1525次/分；严格限制气道平台压力，即：Pplat35cmHO；即使无氧合障碍也加用PEEP35cmHO，ARDS高危患者可用10-20cmHO。通气模式的选择：应用“定压型”的通气模式，如：PCV，PSV，PSVSIMV，或PCIRV，APRV等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。允许性高碳酸血症的策略。减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。,101,十三、允许性高碳酸血症（PermissiveHypercapnia，PHC）*PHC为一种通气策略，降低由高吸气压力所致的气压伤发生率。*通过应用较小的潮气量，通常小于1015ml/kg的传统机械通气支持所应用的V，而使气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。*允许PaCO逐渐由50mmHg上升到100mmHg，故可以应用较小的通气量进行机械通气治疗。允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：存在着颅内压的增加；原先已有代谢性酸中毒。,102,1.PHC的基本应用PHC采用47ml/kg的潮气量进行通气治疗，允许存在一定程度的高碳酸血症，PaCO100120mmHg；采用较小的V可防止肺泡过度扩张和跨壁压过高，防止与呼吸机有关的肺损伤发生。PHC时，气道压力降低，可导致氧合作用的下降，有不同程度的低氧，可以：适当增加PEEP；延长吸气时间，必要时采用反比通气；增加FiO；适度增加V。,103,高碳酸血症比较严重时可应用：给予镇静剂、应用肌松剂，降温；限制葡萄糖摄入，减少CO的生成；使用碳酸氢钠纠正细胞外液过低的pH值，改善呼吸窘迫；气管内吹气冲洗解剖死腔中的CO。2.PHC的缺点：高碳酸血症可引起呼吸性酸中毒，引起脑血管扩张和脑水肿及颅内压升高；引起外周血管扩张、心肌收缩力降低、心输出量减少和血压下降；清醒患者难以耐受PHC。,104,第四节机械通气时的监护,机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监护和通气容量的监护。,105,一、通气压力的监护气道压力的监测包括吸气峰压（PeakInspiratoryPressure，PIP），呼气末正压(PEEP)，平均气道压力（Paw）、暂停压：（Pausepressure）：又称吸气平台压（Pplat），内源性PEEP（Auto-PEEP）等。可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现和纠正各种存在的问题，以避免严重的并发症。,106,1.PIP(吸气峰压)：即气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，吸气末测得。正常值为9-16cmHO。机械通气时应保持PIP40cmHO，可发生肺部气压伤。在Servo900C呼吸机上按吸气末屏气（Inspiratoryhold）钮，可测PIP。,107,2.平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw与氧合程度以及血流动力学监测相关。Paw能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性PEEP和吸气流速波形等均能影响Paw。由于Paw可对氧合产生影响，应记录和监测Paw的变化。,108,3.暂停压（Pausepressure）：又称吸气平台压（Pplat），这是吸气后屏气时的压力，正常值为513cmHO。机械通气时应使暂停压3040mmHg，且持续时间较长或有脏器灌注不良的表现，临床处理：重新设定各项通气参数：I:E，V，采用SIMV通气模式或降低PEEP，使气道平均压力降低。补充血容量或/和加用多巴胺等正性药物，使收缩压尽可能保持在80mmHg以上。采用某些通气模式，患者能用较多的自主呼吸或较低的吸气峰压。对心功能不全的患者，慎用机械通气。,136,三、肾功能的变化和体液的正向平衡1.正压通气时心输出量降低，肾血流量下降。且肾静脉压力增加使血流从肾皮质流向肾髓质，增加钠重吸收并降低肾小球滤过率，可使尿量减少。2肾脏灌注减少使肾素血管紧张素醛固酮系统受到刺激，进一步引起水钠潴留。,137,3机械通气引起大血管腔内和心房内压力的变化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的减少等，加重水钠潴留。机械通气时应注意体重、尿量、尿比重和肾功能变化。保证血容量前提下，适当使用利尿剂和/或血管扩张剂，改善肾皮质和肾髓质的血流分布。但机械通气患者出现少尿时，有时与脱水、心力衰竭、肾功能衰竭、缺氧和CO潴留有关。,138,四、肝功能受损和胃肠道的并发症：机械通气使隔肌下降，腹腔内压、肝静脉压和门静脉压升高，肝脏发生淤血，加上心输出量减少，肝脏易发生缺血性损害。1.胆红素增加和肝功能异常。机械通气可造成胆总管和十二指肠汇合处的粘膜淤血性水肿，使胆汁排出阻力增加，引起轻度淤胆。一般不需特殊处理。,139,2.胃扩张和胃肠道胀气：可能与气管插管或气管切开套管气囊处漏气有关。*机械通气可使下腔静脉压增加，使胃肠灌注阻力增加，减少胃肠道的血流供应，此与胃肠道应激性溃疡有关，可导致消化道出血。*可使用H受体阻滞剂，如雷尼替丁，洛赛克；及去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌洗等。*胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。,140,五、中枢神经系统：1.正压通气使用PEEP，胸腔内压力升高，下腔静脉和颈静脉压力增加，使头部静脉血液受阻，颅内压增加和颅内血流灌注减少。头部创伤、颅内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。2.心输出量下降和平均动脉血的下降也可造成颅内血流的减少。颅内压的升高会促进进ADH的分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。3.有颅内水肿或颅内压的增加，应避免使用PEEP，也不要通过大量补体来稳定血流动力学。对于有脑血管病变的患者，应不用较高的平均胸腔内压来进行机械通气。,141,六、院内获得性肺炎原因：*人工气道、如气管切开后易感染，失去了正常状态下上呼吸道对病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严；*严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；*呼吸道湿化不够，分泌物粘稠，纤毛运动减弱，分泌物在肺部沉积；*胃部、口咽部的病原体，主要为革兰氏阴性杆菌被误吸入支气管肺部。预防机械通气患者并发院内感染措施有：*抬高患者头部，防止胃液返流和吸入胃内溶液；*医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作；*防止咽部滞留物误吸入下呼吸道；*保证呼吸道充分湿化；*雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素；*呼吸监护室内可设置空气净化装置。,142,七、通气过度或通气不足1.通气过度：*潮气量和呼吸频率或吸气压力调节不当，每分钟通气量过大，CO短期内大量排出，造成呼碱。*自主呼吸增强，自主呼吸次数增多，如没有及时调正通气模式，以减少呼吸机辅助呼吸的量，也可使通气量增多。,143,通气过度的纠正方法：1)根据血气对呼吸机各项参数进行调整，适当降低潮气量和减少呼吸频率，使每分钟通气量减少。2)自主呼吸较强者使用SIMV或PSV模式，使患者能主动参与通气量的调整，以控制自主呼吸触发呼吸的次数。3)酌情使用镇静剂来抑制患者的自主呼吸。对于COPD合并呼吸衰竭的患者，机械通气时尤其要避免过度通气，控制CO的排出速度和PaCO的下降程度，切勿在24小时内使PaCO骤降到50mmHg以下水平。,144,2.通气不足：1)通气模式选择不当，呼吸机参数调节不妥，（如吸气压力等）或患者自主呼吸较强时，使呼吸机与患者的自主呼吸产生非同步现象，可造成通气不足。2)呼吸道内