经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究

经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究,目前经皮肾动脉去神经消融的主要适应证是难治性高血压难治性高血压是指在改善生活方式和应用包括利尿剂在内至少3种合理抗高血压药物后，仍不能将血压控制至治疗目标水平者高血压患者中约有15%20%属于难治性高血压,肾动脉去神经消融的适应证,肾交感神经与高血压,交感神经系统活性状态在原发性高血压的发生机制中起重要作用肾交感神经活性状态是其中的重要组成部分肾既是交感神经激活的作用靶点，又是交感神经激活的始动者,去交感神经治疗高血压,50年前开展的内脏神经切除术因严重不良反应被淘汰2007年澳大利亚Krum等将经皮肾动脉去神经消融治疗高血压的想法在人类身上进行了尝试,肾动脉去神经消融治疗高血压,Symplicity导管股动脉途径螺旋形4-6个点8w2min/点双侧肾动脉,First-in-ManSeriesofPilotstudiesSymplicityHTN-2EU/AURandomizedClinicalTrial,SymplicityHTN-1,USASymplicityHTN-3USRandomizedClinicalTrial(enrolling),EU/AUOtherAreasofResearch:InsulinResistance,HF/Cardiorenal,SleepApnea,More,6,肾动脉去神经消融的临床研究,SymplicityHTN-1肾动脉去神经消融治疗高血压首次在人体的临床研究（非随机对照研究）,肾动脉去神经消融治疗高血压,Krum,et.al.Lancet.2009;373:1275-1281,入选标准服用3种降压药，其中一种为利尿剂，收缩压仍160mmHgeGFR45mL/min/1.73m2排除标准已知继发高血压1型糖尿病正在服用可乐定（clonidine）、莫索尼定（moxonidine）、利美尼定（rilmenidine）肾血管异常：明显肾动脉狭窄，既往肾动脉血管成形术或支架术，双肾动脉,入选及排除标准,主要终点围手术期和长期安全性诊室血压水平,研究终点,次要终点血压监测肾NE释放肾功能(eGFR),患者入选,50patientsenrolled,Treatmenteligibilitydeterminedbyangiographicevaluationofrenalarteryanatomy,5patientsnottreated,45patientstreated,41withfollow-upavailableat1month,2losttofollow-up,39withfollow-upavailableat3months,26withfollow-upavailableat6months,20withfollow-upavailableat9months,9withfollow-upavailableat12months,5withfollow-upavailableat1month,5withfollow-upavailableat3months,5withfollow-upavailableat6months,2withfollow-upavailableat9months,患者基线特征,患者基线特征,结果,手术时间:平均38分钟(IQR34-48)45例患者中2例出现并发症：1例在导管输送过程中出现肾动脉夹层（消融前）1例股动脉假性动脉瘤无长期的血管并发症:18例患者于14-30天行造影复查术后6个月:14患者行MRA,17例行CTA,手术安全性,结果,诊室血压:治疗的患者,n=45,*,*,*,*,*,*,*,RepeatedmeasuresANOVA:P=0.026forSBP,P=0.027forDBP*P0.001vsbaselineBP,*,*,结果,诊室血压:未治疗的患者,n=5,基线患者平均服用4.71.5种药物3例患者用药种类减少9例患者用药种类增加,结果,药物治疗,结果,去甲肾上腺素水平,%RenalNESpillover(n=10),-47%,结果,肾功能,eGFR(ml/min/1.73m2),Pre-Procedure,6-MthsPost-Procedure,0,50,100,79,83,n=25,SymplicityHTN-1扩展研究,SadowskiJ,etal.Hypertension.2011;57:911-917,难治性高血压153例(服用3种降压药，其中一种为利尿剂，SBP160mmHg;eGFR45mL/min)随访36个月,患者基线特征,SadowskiJ,etal.Hypertension.2011;57:911-917,操作安全性,双侧肾动脉每侧平均消融4个点平均操作时间38分钟无大的并发症4例患者发生小的并发症1例肾动脉夹层3例穿刺部位并发症，局部处理效果较好,SadowskiJ,etal.Hypertension.2011;57:911-917,长期安全性,81例患者进行了6个月的CTA、MRA或多普勒检查1例患者肾动脉狭窄加重notatasiteofRFdeliverypossiblyrelatedtocathetermanipulationsuccessfullystented肾功能无明显改变(eGFR)12Months:-2.9mL/min/1.73m2(n.s.)随访中2例患者死亡，与本操作无关,SadowskiJ,etal.Hypertension.2011;57:911-917,治疗后血压的变化,92%ofpatientshaveBP,BPchange(mmHg),SadowskiJ,etal.Hypertension.2011;57:911-917,基线、12个月及24个月诊室血压分布,24,SadowskiJ,etal.Hypertension.2011;57:911-917,38%,39%,3%,28%,56%,65%,22%,32%,13%,6%,Baseline,(n=150),12Months,(n=64),24Months,(n=18),180mmHg,160-179mmHg,140-159mmHg,140mmHg,随访3年血压的变化？,2012ACC,1Mo3Mo6Mo12Mo18Mo24Mo30Mo36Mo,对治疗反应的百分比,2012ACC,45例治疗后1个月无反应的患者出现延迟起效,2012ACC,SymplicityHTN-2肾动脉去神经消融治疗高血压的随机对照研究,肾动脉去神经消融治疗高血压,Esler,etal.Lancet2010;376:19031909,SymplicityHTN-2:研究设计,主要终点:6个月时在尽量保持药物治疗不变的情况下收缩压的变化次要终点:安全性复合心血管事件（包括心肌梗死、新发心力衰竭、心源性死亡等）其他血压测量方式（包括动态血压等）左室功能,Esler,etal.Lancet2010;376:19031909,SymplicityHTN-2Trial,入选标准18-85岁服用3种降压药，收缩压160mmHg(2型糖尿病患者收缩压150mmHg）排除标准eGFR45mL/min/1.73m21型糖尿病因置入ICD或起搏器或其他行MRI的禁忌症严重心脏瓣膜病6个月之内的心肌梗死、不稳定心绞痛或脑血管病,Esler,etal.Lancet2010;376:19031909,AssessedforEligibility(n=190),ExcludedPriortoRandomization(n=84)BP160after2-weeksofcomplianceconfirmation(n=36;19%)Ineligibleanatomy(n=30;16%)Declinedparticipation(n=10;5%)Otherexclusioncriteriadiscoveredafterconsent(n=8;4%),Randomized(n=106),AllocatedtoRDN(n=52),AllocatedtoControl(n=54),NoSix-MonthPrimaryEndpointVisit(n=3)Reasons:Withdrewconsent(n=1)Missedvisit(n=2),NoSix-MonthPrimaryEndpointVisit(n=3)Reasons:Withdrewconsent(n=2)Losttofollow-up(n=1),Analyzed(n=49),Analyzed(n=51),31,患者入选,筛选,随访,基线资料,Esler,etal.Lancet2010;376:19031909,基线药物使用情况,Esler,etal.Lancet2010;376:19031909,基线药物使用情况,#MedicationsatBaseline,%ofPatients,Esler,etal.Lancet2010;376:19031909,操作安全性,无严重操作相关并发症1例患者出现股动脉穿刺部位假性动脉瘤无心血管或肾脏并发症,Esler,etal.Lancet2010;376:19031909,主要终点及最新随访结果,6个月随访结果,12个月随访结果,SymplicityHTN-1及HTN-2小结,肾动脉去神经消融治疗是安全的在难治性高血压的患者中血压有明显的下降,肾动脉去神经消融治疗减少难治性高血压的左室肥厚并改善心功能,Brandtetal.JAmCollCardiol.2012;59:9019,1个月和6个月的血压变化,RDN对心脏结构和心功能的影响,室间隔厚度减少、左室重量指数（LVMI）下降射血分数明显增加,1个月和6个月LVMI的变化,血压下降越明显，LVMI改变越显著,肾动脉去神经消融治疗对糖代谢的影响,观察基线及治疗后1个