血液透析那些事

,血液透析那些事,SMT,2017-12-12,机器,上下机,置管,相关规定,管路准备自检,操作,感染防控,密闭回血,注意事项,预冲,下机,废液排放,规定,上机,参数,穿刺,循环,评估,透析液,肝素,置管,旁路,透析操作,监测,血液净化标准操作规程（2010） 开启规范管理的时代,改变传统观念，建立安全护理模式 开放式-密闭式（预冲） 单纯式-序贯式（低速排气、高速冲洗） 空气式-全程生理盐水（回血） 无菌观念：手卫生 查对制度：二人查对、自我查对 感控意识：两班之间机器“内部、外部”消毒，物品表面擦拭 床单、被罩、枕套“一人一用一更换” 提出阳性病人“分机分区”，“不得复用透析器”,降低空气栓塞、失血、凝血、感染等风险有效遏制“群发流行感染事件”的发生,（2014-2016）中华护理学会血液透析专业委员会建立血液净化护理安全、规范、实用操作模式,指导行业方向，制定行业标准，推行行业发展,准备,电导率、PH值、硬度、残余氯、细菌、内毒素,水处理准备,清洁、消毒、自检，按部就班,透析机准备,成品Or配制？认真核对浓度、有效期、正确连接透析液,透析液准备,HD or HDF? 通量、面积,管路透析器准备,7,影响透析质量的因素,透析器？,血路管？,血透机？,透析液？,内瘘针？,水质,8,透析液准备,9,透析机准备,10,,透析液,透析用水（反渗水）,碳酸氢钠,氯化钠,氯化钾,氯化钙,B液,A液,氯化镁,葡萄糖,透析液成份,12,报警声光测试电压测试漏血传感器超滤泵测试,自检项目,透析液通路漏气软管/管路连接处漏气阀门漏气膜片漏气水路内空气过多,总电导度测试温度传感测试超滤泵测试空气监测测试,血路密闭自检,透析器管路准备,13,认识透析器,透析器的相关知识,中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程2010版,步骤一、以血泵速度80100ml/min用生理盐水排净透析管路和透析器血室（膜内）气体,步骤二、将泵速调至200300ml/min 连接透析液接头于透析器旁路，排净透析器液室（膜外）气体,步骤三、预冲量严格按照透析器说明书要求,步骤四、若需要进行闭式循环，应在生理盐水预冲量达到后进行,3种预冲方法微粒检测结果（n=15,个/ml）,组别 例数 泵速 500mlN.S 800mlN.S,方法1组 5 100ml/min 38.1 13.4 32.3 5.3,方法2组 5 300ml/min 36.3 18.6 30.1 3.3,方法3组 5 100-300ml/min 30.2 16.3 18.2 2.1,微粒 10m 25m 10m 25m,最大微粒残留允许值, 25个 3个,2005版中国药典 10m 25m,800 ml生理盐水,由此可见,慢速排气，快速冲洗,才能达到最佳效果,冲净气泡和不溶性微粒,【2】向 晶，马志芳，许秋娜.等.不同预冲方法对降低血液透析患者体外循环 管路中气泡和微粒物污染研究J 中国血液净化，2010，9：680681,透析器预冲,慢排快冲,透析器预冲,B. Braun Melsungen AG,19,B. Braun Melsungen AG,人体蛋白质,1.排气流速100ml/min2.动脉端朝上排气3.低速排气时拍打透析器4.膜内空气未排尽，连接透析液循环5.连接透析液前，未先加大血泵流速6.无闭路循环或无超滤冲洗7.预冲量仅500ml,透析器预冲“七大误区”,透析器预冲,血泵排气速度80100ml/min，预冲及超滤速度200300ml/min 单向冲洗液体排放量800ML膜内排气不拍打透析器膜内排气完成后、反转透析器、接通透析液HDF、治疗建议进行高速率超滤冲洗,中心静脉导管类型,单腔 双腔三腔四腔,回抽静脉端导管内的封管液约2-3ml，,B. Braun Melsungen AG,23,检查是否有血凝块。回抽静脉端导管内的封管液约2-3ml，推注在纱布上，注射器距纱布推注距离10cm；,B. Braun Melsungen AG,24,中心静脉导管的使用及注意事项 透析结束封管,采用脉冲式 方法：分别向两端管口推注10ml生理盐水冲 洗导管。肉眼观察，导管外露部分无血液残留后，遵医嘱采用弹丸式注入抗凝剂封管液；脉冲式即（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留血液冲净。,弹丸式,脉冲式,中心静脉导管的使用及注意事项,（1）封管原则：快速、安全、有效；（2）动、静脉夹子一旦夹闭，请勿打开；（3）具体容量应注意所用导管动静脉端管壁表面 的标记，为是肝素充满整个管腔，实际封管 剂量比标记容量多0.10.2ml；（4）用弹丸式注入式方法，先夹闭夹子，后停止 注入，保持管腔呈正压状态，避免血液反流 至管腔中形成凝血块；（5）经常更换动、静脉管夹夹闭位置。,你是否了解- 正压接头的高感染风险,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU,开始应用正压接头,停止应用正压接头,Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),A: Interlink IV Access System, BaxterB: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,The 2 vascular catheter connector valves described in this study. The valve on the left is the split-septum valve used before and after the outbreak of primary bloodstream infection. The valve on theright is the luer-activated, positive-displacement connector valve that was temporally associated with an increase in the rate of bloodstream infection.,Not All Mechanical Valves are Created Equal机械阀各不相同,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,中心静脉置管采血指征,1. 发热 38 低温36 2. 寒战 3. 白细胞增多4.粒细胞减少 5. 血小板减少 6. 皮肤、粘膜出血 7. 昏迷 8. 多器官衰竭 感染性心内膜炎或金黄色葡萄球菌菌血症应在48-96 小时重复培养,导管相关血流感染标本护士采集注意事项： 采血者用速干酒精消毒液擦手；75%的酒精消毒培养瓶的橡胶塞并待干60秒；用络合碘消毒患者皮肤待干60秒钟才能进行穿刺； 两个部位（导管和外周血，两个不同部位的外周血）采血时间接近不5分钟； 成人每采血瓶采血至少10ml； 同时采集2套标本提高阳性率，2套标本的外周血需要在不同部位采集； 采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室； 采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时；,导管相关感染采血注意事项,注意事项,采血时机，在患者发热期间越早越好，最好在抗菌药物治疗前，以正在发冷发热前半小时为宜或在停用抗生素24小时后。采集后应立即送往实验室，最好在2小时内。如果不能及时送检，应置于室温环境。采血时包括封管液吗？1包括2不包括,上机前检查,血压、用药、饮食、睡眠、血管通路、出血情况、体重增长,参数设置、管路连接、电导率、透析曲线 静脉壶液面,肝素、低分子肝素、无肝素,循环建立前,患者,机器,抗凝,引血时血泵流速50-100ml/min治疗时血流速度每次透析时，先予150ml/min血流速度治疗15min 左 右 ， 如无不适反应，调高血流速度至 200400ml/min。（开始点透析键，防止出现二次膜）HDF常需较快的血流速度（建议250ml/min）和透析液流速（500800ml/min）， 以清除适量的溶质。,建立体外循环时的血流速度,HDF上机、你是否遇到过这样的问题？,上机主诉心慌、不适、血压正常、吸氧、地米无效果，停HDF或改HD正常,推荐血滤三步法！,如何解决,透析20-30分,进入HDF置换液30毫升开始。每10分加10,达到正常血流比,上机后检查,38,认真检查 确保安全,自我查对 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和 管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数。双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。,透析中的观察,眼观四路,耳听八方,定时测量血压、脉搏、询问主观感受、记录参数,渗血、贴壁、肿胀、脱针、流量 疼痛,准确判断并发症的前兆反应，失衡等,生命体征,血管通路,危机预判,重点人群,透析室的神仙们,人体蛋白质,1.影响清洁度 治疗界面回血 回血时即将透析液管接回机器 空气回血2.影响安全性 消毒准备或消毒界面回血（快速接头取下） 空气回血,下机回血“两大误区”,下机回血,步骤六,测量血压、评估患者,密闭式回血方法,步骤七,步骤八,步骤九,步骤十,步骤一,步骤二,步骤三,步骤四,步骤五,拔针按压内瘘,整理用物、撤管、记录,治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟,评估内瘘、交代注意事项,液体量200ml、血流量100ml/min,夹闭动脉、回血至动脉壶（20-30s),停血泵、重力回输动脉管路血液,夹动脉、开血泵回血、旋转透析器,停血泵、夹闭静脉管路及穿刺针,B. Braun Melsungen AG,42,密闭回血,B. Braun Melsungen AG,43,废液排放,密闭排放,利用负压和重力将膜内及管路内液体由膜外排放,密闭回血后分离穿刺针与管路,连接动静脉管路成闭式循环,夹闭并卸下动静脉监测器，肝素管,卸下管路、静脉壶倒置、开放输液管路,透析器翻转、回透析液入端并复帽,开放入液口,卸下排空管路,血液透析基础操作,密闭循环密闭下机密闭排液,排气、预冲速度治疗时血流速度上下机血流速度,密闭,速度,操作,患者,血液透析室院感防控常见问题,质量控制检查中发现的问题与困惑,不分区、分通道、分机，一定会感染吗？拒收阳性病人，是否就安全、保险？乙肝合并丙肝的病人放在哪个区合适？空气质量有无必要定期检测？“床单、被罩一用一更换”？测血压是否需要戴手套？上机需要两人配合？更换两付手套？锐器盒存放不超过24小时？装满2/3？透析室必须换鞋？戴鞋套？废液排放会不会破膜？。,B. Braun Melsungen AG,48,打喷嚏是自动清除应激反应，排除呼吸道系统污浊物。与他人对话时保持1米以上距离，避免唾沫飞溅。一个喷嚏在5分钟内传染150人。感冒时尽量减少外出，如必须透析出行，佩戴口罩，以防病菌借咳嗽、喷嚏而传播。,B. Braun Melsungen AG,49,当咳嗽或打喷嚏时，用餐巾纸、手绢或双手捂住口鼻，或者采用“袖口遮挡法”，以防病原体传播。当咳嗽或打喷嚏后，应立即洗手，以免手部病菌通过握手、接触门把手等传播给其他人。,床单、被套、血压计、听诊器等消毒方法P47,床单、被罩、枕套直接接触，一人一用一更换被芯、枕芯、褥子、床垫间接接触，定期清洗消毒血压计袖带，避免直接接触病人肢体皮肤建议袖带绑在单层衣袖外，或垫一层清洁纱布每周袖带用皂液清洗1次；遇到污染时，及时清洁采用“即用型季铵盐消毒纸巾”（清洁、消毒一步完成）止血钳、巾钳等必须做到“一人一用一消毒”,强调一次性物品使用必须一人一用一更换严禁重复使用或多人共用,指南重点感控环节解读 血液透析机的清洁与消毒P57,新概念：清洁单元、高频接触表面、污点清洁/消毒。 “清洁消毒一步法”完成推荐：即用型湿纸巾或摩擦力“超细纤维带正电荷”抹布,擦拭方法：呈横“M”。抹布每一面擦拭机器一个部位重点时机：上机建立体外循环后；下机撤掉滤器、管路后重点部位：血泵、压力传感器、安全阀，快速接头等； 机器侧面、机器屏幕、各种按键、机器底座擦拭不到部位：每周使用软毛刷、棉签等清洁消毒；,原则：先清洁 再消毒，一用一消毒顺序：由上 到下，由洁 到污，由里 到外,B. Braun Melsungen AG,52,指南重点感控环节解读 医疗污物分类处理原则,锐器处理,废液排放,管路滤器处理,便携式锐器盒，不用断开，第一时间处理断开穿刺针，应用连接管，需床边备用大容量锐器盒,利用负压原理，密闭式排放，先排膜内，后排膜外,医疗废弃物装满车内3/4医疗废弃物的污洗间封闭存放每天运送到垃圾站集中处理医疗垃圾存放不得超过24小时,废弃滤器管路放置问题？,这些危险动作，您停止了吗？,这些危险动作，您停止了吗？,这些危险动作，您停止了吗？,这些危险动作，您停止了吗？,血液透析机消毒记录本模板,透析机消毒记录本,旁路吸杆浸泡消毒,61,62,63,推荐使用微细纤维材料抹布和拖布！,美国院感消毒专家Rutala等研究：与传统棉布抹布和拖布相比，超细纤维带正电荷能吸附灰尘，具有更强力的去污作用；即使不使用消毒剂，对物表细菌的清除率达到94%，与使用消毒剂没有差异。,具有强力去污作用、单次使用、预防细菌滋生、预防交叉感染、环境友好、符合人体工程学的特点,医疗机构环境物体表面清洁消毒管理规范,有条件的医疗机构宜采用热力型清洗消毒机，实施机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用。热力消毒要求A0值600，相当于80/10min，90/1min，或93/30sec。当流行病学指征怀疑医院感染暴发与清洁工具有关时，可对复用处置后的抹布与地巾开展微生物检测，细菌总数应200CFU/g，不得检出致病性微生物。,注意事项,消毒前，关好门、窗；消毒机、空调停止至少10分钟方可采样。在无人走动的情况下，静止10分钟进行采样。,0.5-40 mg/L,50-2000mg/L,紫外线强度指示卡,消毒浓度/残留浓度检测试纸,戊二醛浓度检测试纸,含氯消毒剂残留检测卡,二氧化氯浓度检测试纸,过氧乙酸消毒剂有效浓度检测试纸,过氧乙酸残留检测卡,含氯消毒剂浓度检测试纸,50-2000 mg/L,注意消毒后残留检测！,含氯消毒剂残留检测卡,过氧乙酸残留检测卡,过氧乙酸1ppm,游离氯10mL）溅污，先采用可吸附材料（如纸巾、布巾）覆盖在污染物上。用覆盖材料包裹污染物，丢入医疗垃圾袋中。或使用消毒干巾直接吸附、擦拭消毒。,床单元清洁消毒方法,床头柜：表面擦拭消毒；床上用品：一人一换，污染更换；病床：擦拭床护栏；机械清洗消毒；床垫：发现污染及时清洁消毒。床单位消毒器：高浓度臭氧消毒；臭氧发生器寿命1000h左右；关注臭氧发生装置的更换。,床上用品蒸汽消毒器,105 5分钟，干燥10分钟；日处理100张。,病床清洗消毒系统,清洗、消毒、干燥。处理物品包括：运输车辆病床手术床动物房器具,每次透析结束后（环境）床单元 更换： 一人一用一消毒 自助式：睡袋 擦洗消毒：（床单元+物品表面+地面）/台次,推荐,关注我们的白大褂！,白大褂成为