第十五章-移植与显微外科

第十五章移植与显微外科,普外一科何钱章,教学重点：1掌握移植的分类、器官移植的步骤、移植排斥反应及处理。2熟悉供者和受者的选择、供移植用器官的保存、常用的免疫抑制药物及显微外科的常用器械。3了解显微外科的训练方法及显微外科的应用范围。,移植的概念,移植是将某一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移至另一个体或自体的某一部位，以恢复被破坏的解剖结构和功能的一门医学技术。移植物：移植的细胞、组织或器官；供者或供体：提供移植物的个体；受者或受体：接受移植物的个体。,移植术的发展史,临床移植简史幻想阶段实验研究阶段（20世纪初）临床应用阶段（20世纪50年代）临床稳步发展阶段（20世纪60年代）,幻想阶段,人体器官发生病变或功能障碍后，能否象机器零件坏了更换零件一样，更换一个器官？这是人类自古以来的一种梦想，最早的传说是我国春秋战国时期的名医扁鹊给两个阴盛和阳盛的病人互换了心脏，恢复了阴阳平衡。,临床应用阶段,直到20世纪50年代美国科学家Murray第一个在同卵孪生子之间进行肾移植获得成功，并使之长期存活，才使人类的这一梦想变成了现实。为表彰他划时代的杰出贡献，他获得了1990年诺贝尔医学奖。,临床稳步发展阶段,今天，器官移植已获得了长足发展，各种器官移植，如肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植、胰腺移植、骨髓移植等，已成为治疗相应器官严重功能障碍及终末期病变的重要手段。,责人,移植的分类,根据移植物的来源分类自体移植：供者与受者为同一个体，不出现排斥反应同质移植：同卵双生异体移植：同种移植：同一种属异种移植：不同种属,自体移植-断指再植,根据移植物的不同分类1、细胞移植：是将大量游离的某种具有活力的细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官内。例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、白血病等。2、组织移植：是将某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位，以修复某种组织的缺损。3、器官移植：是将有活力、有功能的某一器官移植到受体，以治疗受体原有器官的致命性疾病。包括肾脏、心脏、肝脏、肺、胰腺、肠、胃的移植等。,根据移植方法分类1、游离移植2、带蒂移植3、吻合移植4、输注移植根据移植物是否保持活力分类1、活体移植2、结构移植,器官移植的步骤,术前供、受者的选择，即必须遵循不同移植物的各种免疫学和非免疫学特性，首先认识到术后发生免疫排斥反应的强弱与供受者的配型关系，严格选择。器官切取和保存，从移植物切取前后直到移植手术完成，始终要确保移植物有活力。器官移植技术的术式，使移植物在受者体内能获得充分的血液供应以及存活必需的其他条件，并重建相关的结构，使其发挥所需的生理功能。尽可能使移植物在受者体内长期存活并维持移植物功能。,供者与受者的选择,1、供者的选择：器官的捐献活体器官（主要来源）尸体器官包括免疫学选择：血型：ABO血型必须相同；交叉配合与细胞毒试验；混合淋巴细胞培养；人类白细胞抗原（HLA抗原）配型：血小板补体结合试验、花环试验、花结抑制试验等。非免疫学选择：年龄、健康状况、组织配型等。2、受者的选择：符合器官移植适应证；年龄60岁；其他重要器官功能良好，一般情况好，无全身或局部感染性疾病。,器官的切取和保存,1、器官切取：尽量减少供体器官的热缺血时间；尽量减少移植器官的机械损伤及重要结构的破坏。热缺血时间：是指从供体器官血液供应停止到冷灌洗开始所间隔的时间。一般不应超过10分钟。冷缺血时间：是指从供体器官冷灌洗到移植后血供开放前所间隔的时间。其中包括器官保存阶段。2、器官灌洗：是通过重力或压力将冷灌洗液经器官的血管系统进行灌注，使器官的中心温度快速降到04左右，从而尽量减少器官的热缺血时间。,3、器官保存原则：低温保存：04；维持合适的渗透压；减少缺血-再灌注损伤。方法：单纯低温保存法：最常用；持续低温机械灌流法；深低温冷冻保存法。常用器官保存液：仿细胞内液型：UW液；仿细胞外液型：Hartmann液；非细胞内液非细胞外液型：HTK保存液。,移植排斥反应,根据排斥反应（rejection）发生时间、机制、临床表现及组织学表现不同，分为如下几种类型：1、超急性排斥反应：（hyperacuterejection）是移植物的抗原和受者血液中已存在抗体之间发生的体液性免疫反应。发生在移植术后24小时内，甚至几分钟、几小时内，移植器官功能迅速衰竭。发生原因：供、受者ABO血型不合；多次妊娠、输血或有器官移植病史，受者血清内已有抗体形成；异种移植。,2、急性排斥反应：（acuterejection）是移植器官细胞的HLA抗原和受者的致敏淋巴细胞之间发生的特异性免疫所致。一般在移植后4天至两周左右出现，80-90%发生于移植后1个月内，并往往在几周乃至术后一年内多次重复出现。主要临床表现有：突发寒战、高热，移植物肿胀引起局部胀痛，一般情况随之变差，移植器官功能减退，如肾移植时出现尿量减少，血肌肝和尿素氨升高，肝移植时有明显的黄疸加深，血清转氨酶和胆红质迅速上升。,3、慢性排斥反应：（chronicrejection）主要表现为移植器官的功能进行性减退以致丧失。发生在移植术后几年中。其机制尚不清楚，可能是多因素复杂过程。如肾移植患者逐渐出现肾功能减退，高血压、水肿、蛋白尿乃至肾衰竭。,常用免疫抑制剂,1、皮质类固醇激素：氢化可地松、甲基强的松龙、强的松2、增殖抑制药物：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯3、钙神经素抑制剂：环孢素A、他克莫司（FK-506）4、抗淋巴细胞制剂：单克隆抗体：主要为OKT3、多克隆抗体：抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白5、其他：如西罗莫司、15-DSG、leflunomide、FTY720、反义核酸等,器官移植,肾移植（renaltransplantation）与透析疗法相结合已成为治疗不可逆的慢性肾功能衰竭的有效治疗方法，在各种器官移植中肾移植开展得最早、最多、效果最佳。至1999年全球已有47万余人接受肾移植，最长尸体肾移植，移植肾有功能存活24年。1年成功率85%-95%，5年移植肾存活率60%以上。,适应症：1、各种终末期肾病都是肾移植适应症，肾小球肾炎占70%-90%。2、慢性肾盂肾炎，糖尿病肾病3、遗传性肾炎、囊性肾炎、血管肾病年龄：12-50岁，近年来年龄扩大至60岁以上。禁忌证：1、合并恶性肿瘤、艾滋病2、肝炎、溃疡、经过免疫抑制治疗可能引起全身情况恶化的患者（相对禁忌证）,肾移植,肾移植,肝移植,适应证终末期肝病（良性病变和恶性肿瘤）术式原位肝移植和异位肝移植经典肝移植背驮式肝移植减体积肝移植劈离式肝移植活体亲属供肝移植效果一年生存率80%90%五年生存率70%80%最长存活时间30多年目前全球开展最多的使同种异体原位肝移植术，即通常意义上的肝移植：切除患者病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受者（患者）原来肝脏所处的部位。,肝移植,肺移植,适应证终末期肺病，如慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化、支气管扩张症等。术式单肺移植双肺移植心肺移植活体肺叶移植效果一年生存率80%90%五年生存率40%50%,胰腺移植,适应证糖尿病单独胰腺移植同期胰肾联合移植肾移植后胰腺移植外分泌引流方式:胰腺空肠胰腺膀胱胰管阻塞,胰腺移植,心脏移植,适应证晚期充血性心力衰竭和严重冠状动脉疾病术式双腔静脉法效果一年生存率80%五年生存率64%十年生存率45%影响术后存活原因慢性排斥致冠脉硬化,什么是显微外科：,研究利用光学放大设备精细手术的学科显微外科器材,一、显微外科技术的应用范围,1、断肢(指)再植.2、吻合血管的组织移植(1)吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植；(2)吻合血管神经的肌移植；(3)吻合血管的骨和骨膜移植；(4)吻合血管的大网膜移植。,一、显微外科技术的应用范围,3、吻合血管的足趾移植再造拇指或手指4、吻合血管的空肠移植重建食管5、周围神经显微修复6、显微淋巴管外科7、小管道显微外科8、吻合血管的小器官移植,二、显微外科的发展史,1921年Nylen首次使用手术显微镜进行内耳手术，1950年手术显微镜应用于角膜缝合，1960年在手术显微镜下对直径1.6-3.2mm的小血管吻合成功，使显微外科进入了崭新的发展阶段。,三、我国显微外科的成就,1963年我国在世界上首次报告断肢再植成功，1966年又取得断指再植成功，使再植外科得到了突破性进展。1966年杨东岳成功地进行了世界首例第二足趾移植再造拇指，使显微外科进入了重建外科的阶段。特别是1972年以来，吻合血管的游离皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神经移植相继成功，使组织移植迅速全面的发展，临床应用范围日趋扩大。我国学者为显微外科的发展作出了重大贡献，我国的显微外科在国际上一直处于领先水平。,四、显微外科手术必备的工作条件,1、光学放大设备2、显微外科手术器械及显微缝合针线3、具备显微外科技能（训练）的人,光学放大设备,包括手术显微镜和手术放大镜（适用于手外科、整形外科、骨科的手术显微镜应具备以下要求）(1)放大倍数在6-15倍，个别情况要求2530倍，可随意变换倍数。(2)工作距离在20-30cm，以适应深部手术操作的需要，可根据需要进行调整。(3)有主、副两套双筒双目镜，能各自调节屈光度和瞳孔间距，视野较大。(4)镜内有同轴照明的冷光源，光亮度大，可调节。(5)图像清晰，机械部分灵活可靠，电动系统稳定精确。(6)具有连接参观镜、照相机和摄像机的功能。,手术显微镜,显微外科手术器械及显微缝合针线,显微手术器械要求:1)小型、轻巧(长14-16cm，弹簧式手柄)2)尖、细3)不反光4)无磁性常用手术器械：微血管钳、显微镊子、剪刀、持针器、止血夹、缝合针线、双凝电极、合拢器、血管扩张器、微型平头针等。,常用显微手术器械,全套显微手术器械,显微缝合针线,不同规格的缝合针线,适用于不同口径的血管.7-0吻合口径3mm的动、静脉,神经8-0吻合口径1-3mm的血管.9-0吻合口径1-3mm的血管.11-0吻合口径1.0mm的血管、淋巴管.,无损伤缝合线,五、显微外科的基本技术训练,显微外科技术训练的重点：是手术者从肉眼手术到显微手术的适应过程。显微外科的基本手术技术包括：显微血管、神经、淋巴管和肌腱的吻合或缝合。显微外科手术两个特点:(1)光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见，提高手术准确性。但需要配合。(2)视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超出视野，偏离焦距，则会模糊不清。,显微外科基本手术技术包括,微小血管显微外科（手术）神经系统显微外科（手术）淋巴管系统显微外科（手术）小管道系统显微外科（手术）小器官移植显微外科（手术）微小血管显微血管吻合最常用，要求最高。,显微血管吻合,血管端端吻合的基本原则:(1)严守无创技术.(2)彻底清创血管.(3)切除血管外膜.(4)血管冲洗扩张.,显微血管吻合,具体的操作原则1、多锐性分离，少钝性分离。2、钳夹血管外膜，不夹持内膜。3、管腔中冲洗水流要匀、低压。4、缝针要顺其针弧行针。5、打结要轻、柔、拢合管壁为佳，见结圈。,具体的操作注意事项,1、两端要在合拢器固定后减张下吻合。2、剥离血管外膜尽量少或不剥。3、两端的口径务求相等。4、恰当选用细号的显微缝合针线、5、一律选用间断缝合法。6、注意掌握好针距和边距。7、打结要在镜下用镊子操作，以外科结为好,血管端端吻合的方法:,(1)缝合针数要求，在达到不漏血的情况下,尽量减少缝合针数.(2)边距与针距根据口径、管壁的厚度和管腔的血压而定。边距与针距，动脉：边距=2倍血管壁厚度，针距=2倍边距；静脉：边距比动脉稍大。(3)进针与出针进针尽量与血管壁垂直，出针时应顺缝针的弧度拉出。,(4)打结应将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻。(5)缝合顺序常用180两定点法。(6)缝合完毕放松血管夹，血流通过吻合口，如有喷血，应补加缝合。显微血管吻合除缝合法外，还有套接法、非缝合法如激光焊接、电凝、粘合等，但尚处于实验研究阶段。,微小血管端端吻合,微小血管端端吻合,六、显微外科术后处理,（一）一般处理：a、安静、舒适和空气新鲜的病房；b、严禁吸烟；c、室温在-；d、卧床一周以上，禁止侧卧；e、对症处理。（二）局部血循环的监护：皮肤颜色：最易观察最可靠客观指标组织由红变白组织缺血组织由红变暗红或青紫静脉回流受阻呈浅灰色及花斑状淤血，指压呈苍白状静脉淤滞皮肤温度：应与健指几乎相等，高低只差，如低于健指则可能再植指有血供障碍