妇科急腹症概论

妇科急腹症概论帕提古丽病 因：异位妊娠(EP)、自然流产（难免流产、 不全流产等）、宫内孕合并黄体出血。盆腔炎症性疾病（PID）、子宫内膜异位 症（EM）、卵巢肿瘤扭转或破裂、出血、 附件扭转、带蒂子宫肌瘤扭转、排卵痛、 原发痛经、生殖道畸形。胃肠道：阑尾炎、炎性肠道疾病（肠炎）、 肠系膜淋巴结炎、过敏性肠综合症、憩室 炎、肠粘连、肠梗阻； 泌尿道：泌尿道感染（UTI）、肾结石。妇科急腹症多数发生在生育年龄妇女，儿 童、青少年和绝经后妇女比较少见。 根据国内文献315例急腹症患者的分析： 以腹腔内出血疾病占大多数（91.7%）， 其次为感染性疾病（6.0%）， 肌瘤并发症（2.2%） 和其他疾病（1.3%）。EP、黄体破裂、PID、阑尾炎和卵巢扭 转（卵巢良性肿瘤、卵巢卵管包块，甚至 是正常卵巢），是常见妇科急腹症的前5位诊断方法： 诊断方法：诊断方法： 诊断方法：一、病 史 一1、基 本情况2、发病情况3、相伴的相关症状一、病史：年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、 年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、 避孕方法、有无类似疼痛？采用过何种治疗？有无 避孕方法、有无类似疼痛？采用过何种治疗？ 外科手术史、妇科病史、盆腔炎史、宫外孕史、性 外科手术史、妇科病史、盆腔炎史、宫外孕史、 病史、性生活、性伴侣的情况等。儿童：警惕肿瘤、 病史、性生活、性伴侣的情况等。儿童：警惕肿瘤、 阑尾炎、UTI、肠套叠、 Meckel憩室炎；青少年： 肠套叠、 憩室炎；青少年： 阑尾炎、 警惕阑尾炎、生殖道畸形（经血潴留等）；成人： 警惕阑尾炎、生殖道畸形（经血潴留等）；成人： ）；成人 使用宫内避孕器（IUD）或避孕药（孕激素）妇女 或避孕药（孕激素） 使用宫内避孕器（ 警惕EP。多性伴侣、早期性生活警惕PID、EP。 多性伴侣、一、病史：与月经周期关系：分为月经中期（排卵期疼痛）、月经前期 与月经周期关系：分为月经中期（排卵期疼痛）、月经前期 ）、 （黄体破裂出血、EP）、月经期（EM）和月经后（PID）。与 黄体破裂出血、 ）、月经期（ 月经期 和月经后（ ）。与 活动的关系：运动后或性生活后（卵巢肿瘤扭转、黄体破裂）。 活动的关系：运动后或性生活后（卵巢肿瘤扭转、黄体破裂）。 发作的部位：下腹正中（流产、痛经、腺肌症）；侧腹（EP、 发作的部位：下腹正中（流产、痛经、腺肌症）；侧腹（ ）；侧腹 PID、卵巢囊肿扭转、破裂、阑尾炎、输尿管结石）；双侧 卵巢囊肿扭转、破裂、阑尾炎、输尿管结石）；双侧 ）； （PID）;转移性（阑尾炎）。疼痛的特点：突然发作（EP破裂、 转移性（阑尾炎）。疼痛的特点：突然发作（ 破裂、 ）。疼痛的特点 出血或扭转）；逐渐（PID、局部缺血、梗阻）；锐痛（EP破 出血或扭转）；逐渐（ ）；逐渐 局部缺血、梗阻）；锐痛（ ）；锐痛 裂、卵巢肿瘤破裂、穿孔）；钝痛（内脏、未破裂EP、盆腔包 卵巢肿瘤破裂、穿孔）；钝痛（内脏、 ）；钝痛 块）；绞疼（输尿管结石）；弥漫性（腹膜炎、糖尿病酮症酸 ）；绞疼（输尿管结石）；弥漫性（腹膜炎、 绞疼 ）；弥漫性 中毒、尿毒症）；断断续续（肾绞疼、肠梗阻）；持续性（炎 中毒、尿毒症）；断断续续（肾绞疼、肠梗阻）；持续性（ ）；断断续续 ）；持续性 症、血管损害、实性器官过度膨胀）。 血管损害、实性器官过度膨胀）。一、病史：恶心、呕吐（腹膜刺激症、输尿管绞痛、泌尿系感 恶心、呕吐（腹膜刺激症、输尿管绞痛、 染）；晕厥（EP、卵巢扭转）；发热、寒战（PID、 ）；晕厥（ 晕厥 卵巢扭转）；发热、寒战（ ）；发热 UTI、阑尾炎、憩室炎、腹膜炎）；排尿困难和血 阑尾炎、憩室炎、腹膜炎）；排尿困难和血 ）； 尿（UTI、肾结石）；肩痛（出血和炎症刺激膈 肾结石）；肩痛（ ）；肩痛 肌）；性交痛（EM、PID）；活动时痛（输尿管 ）；活动时痛（ 活动时痛 ）；性交痛（ 性交痛 绞痛、胆绞痛；活动受限（腹膜炎、腹腔内出血）； 绞痛、胆绞痛；活动受限（腹膜炎、腹腔内出血）； 咳嗽时加重（腹膜炎）。 咳嗽时加重（腹膜炎）。二、查体：1、生命体征：测体温、脉搏、呼吸、血压、必要时 生命体征：测站立位的血压。2、全身情况：皮肤有无苍白、湿冷、表情冷漠等低 全身情况血容量症象。注意患者体位。3、腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。4、妇科检查：注意处女膜有无闭锁。阴道内有无积血尿道口、阴道、宫颈有无脓性分泌物，宫颈 是否着色，宫颈口是否松弛，有无组织堵塞 有无举痛和摇摆痛，后穹窿是否饱满，检查 子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度 有无压痛、双侧附件有无包块，软硬度和活动度，附 件有无增厚及压痛。三、辅助检查： 辅助检查：（一）实验室检查 （二）超声波检查 （三）后穹窿穿刺 （四）诊断性清宫 （五） CT及 MRI 检查（六） 观察或试验性治疗 CT及 检查（ （七） 腹腔镜检查三、辅助检查： 辅助检查：实验室检查： （一）实验室检查：1、血常规： 血常规：白细胞增多提示炎症性疾病，血红蛋 白细胞增多提示炎症性疾病， 白和红细胞比容，连续测定较最初 白和红细胞比容， 读数更为重要。 读数更为重要。2、尿常规 ：脓尿、血尿提示泌尿系感染。 脓尿、血尿提示泌尿系感染。3、尿HCG妊娠试验： 妊娠试验：在血HCG25 U/L水平及以上能测出 阳性结果，多妊娠的敏感性和特异 阳性结果， 性是99%4、测定血HCG(-HCG）：定量试验， 测定及动态观察血-HCG定量试验， 国际标准制品（ 在5U/国际标准制品（IRP）就能测 出，其敏感性和特异性较HCG高。血 -HCG受妊后第7d就可阳性。 就可阳性。5、血清孕酮： 血清孕酮：可将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一 个工具。 个工具。血清孕酮水平25?g/L的妇女 为正常的宫内孕， 中97%为正常的宫内孕，5?g/L为异常 不能存活的宫内孕。 妊娠， 妊娠，包括EP、不能存活的宫内孕。6、尿道口、宫颈口的分泌物 尿道口、涂片和培养： 涂片和培养：如淋菌（革兰阴性双球菌）和衣原体 如淋菌（革兰阴性双球菌） 等感染三、辅助检查： 辅助检查：实验室检查： （一）实验室检查：EP时由于着床部位的血供不良，血 时由于着床部位的血供不良， HCG一般较正常宫内妊娠低；EP、 一般较正常宫内妊娠低；宫内孕的各种流产以及部分正常宫 内孕的患者血HCG水平有交叉重叠 因此单次测定只能肯定是否妊娠， ，因此单次测定只能肯定是否妊娠， 不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 必须动态观察， 必须动态观察，正常早期宫内孕时 血HCG的倍增时间为1.4-2.2d，而 EP时可达3-8d。孕6周前每48hHCG 持平或下降， 升高6000U/L 、腹部超声：（IRP）宫内妊娠才能辨认出来。超声检查见到宫内胎囊和胎儿，基本可 以排除EP的诊断，但必须注意与假胎囊鉴别，观察到胎心搏动则可以诊断2、阴道超声： 阴道超声敏感性和特异性更强，在血清HCG1500、阴道超声：2000U/L（IRP）时妊娠囊常常可见。三、辅助检查： 辅助检查：（三）后穹窿穿刺： 后穹窿穿刺：后穹窿穿刺如抽出不凝血，宫外孕占85%；如抽出脓性物质 后穹窿穿刺如抽出不凝血， 为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽 为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。 出任何物质为阴性结果。 出任何物质为阴性结果。（四）诊断性清宫： 诊断性清宫：的一个重要的方法。 诊刮帮助诊断早起未破裂型EP的一个重要的方法。Stovall等推荐在血孕酮5?g/L， -HCG异常升高和血HCG2000U/L，超声未见宫内孕时应用。 超声未见宫内孕时应用。 的可能； 若无绒毛， 诊刮后： 若有绒毛， 诊刮后：若有绒毛，其本可以排除EP的可能；若无绒毛，诊刮后24h血HCG继 若无绒毛， 下降 不能除外； 续升高， 续升高，可以推断为EP；若无绒毛，诊刮后12h血HCG下降15%，EP不能除外； 逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出， 虽未见绒毛， 虽未见绒毛，血HCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部 患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。 至正常范围。 分EP患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血-HCG至正常范围。如 先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。 血HCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。 需依靠显微镜下的组织学诊断。 刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。三、辅助检查： 辅助检查：（五） CT及 MRI 检查： 检查：假如诊断困难，腹盆CT有助于诊断。对阑尾炎诊 断的敏感性 和特异性已提高到98.3% 和95.8% ；对 PID与憩室病及并发症（梗阻、瘘、穿孔、脓肿形成、 出血）的鉴别是最有用的工具。当CT检查有禁忌证时， MRI对鉴别软组织病理及出血是有帮助的。（六） 观察或试验性治疗： 观察或试验性治疗：诊断不明，如疑黄体破裂等可先输液支持治疗； 疑炎症等先抗感染治疗，但必须密切观察，随时做 出正确的诊断处理。三、辅助检查： 辅助检查：（七） 腹腔镜检查腹腔镜检查是诊断和治疗妇科急腹症一种有效、实用、微创的方法。 腹腔镜检查是诊断和治疗妇科急腹症一种有效、实用、微创的方法。 大多数EP、卵巢囊肿扭转、破裂根据临床症状、体征结合血-HCG、 卵巢囊肿扭转、破裂根据临床症状、 超声比较容易诊断，对部分PID、急性阑尾炎、肠梗阻、粘连、疝等可 超声比较容易诊断， 急性阑尾炎、肠梗阻、粘连、 因患者症状不典型而不易诊断，腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器病变， 因患者症状不典型而不易诊断，腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器病变， 诊断快速、准确。随着腹腔镜技术的提高，现90%以上的急腹症可以 诊断快速、准确。随着腹腔镜技术的提高， 通过腹腔镜下手术治疗。避免了很多剖腹手术，恢复时间快，无剖腹 通过腹腔镜下手术治疗。避免了很多剖腹手术，恢复时间快， 瘢痕。 瘢痕。 个别并发症主要是分离粘连时的肠穿孔，少数患者需要中转开腹， 个别并发症主要是分离粘连时的肠穿孔，少数患者需要中转开腹， 如恶性肿瘤、肠修补和肠切除(7%)。对于急腹症腹胀患者术前可放置 如恶性肿瘤、 胃管，对于有纵切口手术史的患者，可取右上腹肋缘下1cm锁骨中线 胃管，对于有纵切口手术史的患者， 处，插入气针充气，怀疑有粘连的患者，先可用3mm腹腔镜进行最初 插入气针充气，怀疑有粘连的患者， 检查，再用5 10