腹主动脉瘤手术麻醉

.,胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理,中国医学科学院北京阜外心血管医院麻醉科程卫平,.,.,术前评估,.,循环系统,危险因素高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病主动脉瓣病变。EF小于35术后心脏并发症增加3.7倍冠状动脉病变。1000例调查25有冠脉病变，有临床症状者为78，无临床症状者为37。核素扫描阳性术后心脏并发症增加4.7倍,.,循环系统,多巴酚丁胺负荷试验阳性术后心脏并发症增加6.2倍Holter监测有心肌缺血者术后心脏并发症增加2.7倍运动耐量是一个很好的预后指标高血压。肾血管病变。头臂血管病变。,.,呼吸系统,慢支、肺气肿一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。气管,左主支气管移位变形。喉返神经损伤。挤压左肺组织导致肺不张和肺部感染。大量胸腔积液与呼吸功能不全。,.,神经系统,危险因素高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史脑供血不足。颈动脉狭窄（3360例社区人群65岁，10颈内动脉狭窄50%）听诊、超声和造影一侧颈动脉狭窄大于60且有脑缺血的临床表现时因考虑行颈内动脉内膜剥脱术中风病史。腔隙性脑梗塞（65岁，31）,.,神经系统,瘤体导致的缺血。头臂血管。肋间血管。（剥离到脊髓胸8腰2以下时）,.,内脏器官,肾功能不全或肾衰。肠麻痹和肝功能不全。,.,血液系统,血小板。凝血因子。贫血。,.,麻醉方法,术前用药镇静镇痛静脉通路麻醉诱导芬太尼硫贲妥钠异丙酚乙托咪酯咪唑安定,.,麻醉方法,气管插管单肺通气麻醉维持强效吸入麻醉药麻醉性镇痛药肌松药椎管内镇痛其它药物,.,术中监测,血流动力学动脉压、中心静脉压漂浮导管在有左心功能不全（EF小于30）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用。食道超声心肌缺血心电图,.,术中监测,心率、血压心率血压乘积心率血压比值漂浮导管突然升高的肺动脉压或肺毛细血管楔压提示心肌缺血，但其敏感性和特异性较低（40）肺毛细血管楔压的升高既不是一个敏感的也不是一个可靠的心肌缺血指标,.,术中监测,TEE敏感（冠脉血流下降50就有改变，ECG为75）反映比ECG早几分钟定位准确,.,TEE监测心肌缺血,.,术中监测,温度中心温度外周温度血气稳态pH稳态,.,脊髓监测,脑积液压力和成份。体感诱发电位（SSEP）。感觉监测只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号外周神经缺血可延长信号的传导时间运动诱发电位（MEP）。脊髓温度监测,.,脊髓监测,脑积液监测脑积液循环脑脊液主要来自于室管膜细胞覆盖的脉络丛。脉络丛位于侧脑室（第一和第二脑室）、第三和第四脑室。侧脑室被包在两个大脑半球中，通过室间孔与第三脑室相通。第三脑室通过横贯中脑的中脑导水管与第四脑室相连。脑脊液可以通过第四脑室顶部的正中孔和两个外侧孔流入蛛网膜下腔。离开脑室系统之后，脑脊液可以在环绕脑和脊髓的蛛网膜下隙中循环，这些空隙扩大成为蛛网膜下池。脑室中脑脊液的总体积约为35ml，蛛网膜下隙中的脑脊液约有100ml。大约每分钟有0.35ml的脑脊液产生。脑脊液每天要更新四次。,.,.,脊髓局部低温和脑积液测压,.,脊髓监测,脑积液监测脑积液成份脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl的浓度比血液中高。脊髓缺血损伤后脑积液中的标记物,.,脊髓监测,体感诱发电位（SSEP）。,.,脊髓缺血时的诱发电位改变,.,脑监测,脑电图监测。EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血EEG可能不是一个特异性的脑缺血监测方法指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用体感诱发电位。经颅多普勒（TCD）。脑氧饱和度。颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。,.,脑缺血时的EEG改变,.,术中病理改变和处理,.,主动脉阻断时,血流动力学改变：动脉压室壁运动异常。左室壁张力。心输出量。肾血流。射血分数。肺动脉嵌压。中心静脉压。冠脉血流。,.,主动脉阻断时,代谢改变：全身氧耗。全身CO2产量。SvO2。全身氧摄取率。血儿茶酚胺。呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒。,.,影响因素,阻断水平。心功能状态。阻断近端和远端的侧枝循环。血容量。交感神经系统的活动。麻醉药物和技术。,.,处理措施,减轻后负荷SNP吸入麻醉药氨力农、米力农减少前负荷NTG分流或部分体外循环静脉放血,其它减小通气量补充NaHCO3,.,主动脉开放时,血流动力学改变：心肌收缩力。动脉压。中心静脉压。静脉回流心输出量。,.,主动脉开放时,代谢改变：全身氧耗。血乳酸。代谢性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反应：肾素血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。,.,处理对策,减少吸入麻醉药。减少扩血管药。补充容量。纠正呼吸和代谢性酸中毒。给与血管收缩药和正性肌力药。再次阻断主动脉。,.,心肌保护,有效的灌注心肌停跳液。防止冠脉栓塞。维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能储备。,.,脊髓缺血和截瘫,.,脊髓动脉的解剖,.,脊髓动脉的解剖,.,脊髓动脉的解剖,.,脊髓保护,缩短阻断时间。维持近端血压。远端灌注。重要肋间动脉的吻合。脑积液引流。低温（中度全身低温3234、硬膜外低温、全身深低温）。药物（全身、鞘内）。,.,温度和远端灌注对血、脑积液乳酸浓度的影响,.,血、脑积液乳酸浓度与截瘫的关系,.,主动脉阻断时间与脊髓损伤,.,.,脊髓保护药,全身性给药:皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素鞘内注射给药:罂粟碱、镁、丁卡因、氟碳,.,脊髓保护,序贯阻断主动脉加强脊髓缺血的监护躯体感觉诱发电位(SSEP)运动诱发电位(MEP)避免高血糖,.,脑缺血和脑部并发症,.,脑保护措施,仔细的外科操作。维持稳定的血流动力学。自身调节（50150mmHg）80100mmHgvs5060mmHg,1.6vs4呼吸和血气管理。PaCO2PaO2pH稳态,.,脑保护措施,深低温停循环脑组织温度每下降10C脑的氧代谢率可降低67。中心温度为32.80C时人脑意识消失。中心温度达250C时脑干反射消失。脑组织温度在200C时可完全抑制神经元的电活动使脑电图达等电位线。当通过体外循环将鼻温降至12150C时脑部停循环的相对安全时间为3045分钟。,.,温度与脑代谢,.,停循环时间与脑并发症,深低温停循环时间30min40min50min60min,术后一过性脑功能异常10%15%30%60%,.,温度与停循环的安全时限,温度0C373025201510,停循环的安全时间5min9min14min21min31min45min,.,深低温停循环的缺点,凝血机制的损害。降温和复温时间的延长导致的CPB时间延长。降温和复温的不均匀导致的组织血流和代谢不匹配。深低温时由于氧离解曲线的严重左移导致的组织利用氧障碍。,.,脑逆行灌注,压力2025mmHg。流量510ml/Kg。温度15200C。安全时间60分钟，永久性神经功能损害的发生率可达15，一过性脑功能障碍的发生率可达25。,.,逆行脑灌注时的氧摄取,.,脑正行灌注,压力4060mmHg。流量10ml/Kg。温度20240C。安全时间可达200分钟。,.,脑正行灌注的缺点,需要特殊灌注装备。瘤体剥离到头臂血管时置管困难。低温下脑内动、静脉短路开放也可造成脑实质缺血。增加脑栓塞的机会。随灌注时间的延长仍有高达10的永久性脑损伤和最高可达28的一过性脑神经障碍。,.,脑保护药,麻醉药巴比妥盐、异丙酚、异氟醚、依托咪酯。糖皮质激素。钙通道阻断剂。镁离子（N甲基门冬氨酸受体阻断剂）。自由基清除剂。,.,肾脏缺血,胸主动脉阻断时肾血流可减少8090，同时肾血管收缩，阻力明显增加，肾血流由髓质重新分布到皮质，血浆内皮素、肌红蛋白和前列腺素可能与上述改变有关。TAA手术后的肾衰与术前的肾功能不全、阻断期间的缺血、术中的血栓和气栓、低血容量和低血压有关。几乎都表现为肾小管坏死，术中尿量的多少不能预计术后的肾功能。即使在一些有经验的中心，TAA术后病人的透