中医内科学心系病证ppt课件

.,第二节胸痹,中医内科学心系病证,.,.,胸痹概述,定义,胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。,.,胸痹概述,特点,.,胸痹概述,文献摘要,最早见于内经，金匮要略正式提出“胸痹”的名称。金匮要略胸痹心痛短气病脉证治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。,.,胸痹概述,范围,冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。,.,.,胸痹病因病机,寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚,病因,.,胸痹病因病机,寒邪内侵,素体阳虚，胸阳不振,阴寒之邪侵袭,寒凝气滞、胸阳不展,血行不畅、心脉痹阻,.,胸痹病因病机,饮食失调,痰浊久留,脾失健运,上犯心胸,聚湿生痰,痰瘀交阻,.,胸痹病因病机,情志失节,忧思伤脾,郁怒伤肝,脾虚气结,心脉痹阻,肝郁气滞,运化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,气滞痰阻,.,胸痹病因病机,劳倦内伤,劳倦伤脾,积劳伤阳,脾失转输,心脉痹阻,心肾阳微,气血乏源,胸阳不展,心脉失养,阴寒内侵,血行滞涩,.,胸痹病因病机,年迈体虚,肾阳虚鼓动无力,肾阴虚不能滋养,心气不足,心脉痹阻,心阴亏虚,血脉鼓动无力,脉道失润,心阳不振,心火偏旺,灼聚成痰,.,胸痹病因病机,寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚,病因小结,邪实壅塞，不通则痛；气血虚少，不荣则痛。,胸痹,.,胸痹病因病机,病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。病势：轻重缓急、病机转化,病机,.,胸痹病因病机,.,胸痹病因病机,.,胸痹概述,.,胸痹诊查要点,诊断依据,胸部疼痛,主要症状：诱发因素：发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等,中年以上,.,胸痹诊查要点,主要症状,膻中及心前区，并向左肩臂放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促,部位：性质：持续时间：兼症：,.,胸痹诊查要点,诊断依据,胸部疼痛,主要症状：诱发因素：发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等,中年以上,.,胸痹诊查要点,相关检查,心电图（ECG）心脏超声心脏X线冠脉造影,明确病变部位及程度。静息ECG、发作ECG、负荷试验、动态监测。,.,胸痹诊查要点,病症鉴别,悬饮胃脘痛真心痛,痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧。饮流胁下,.,胸痹与悬饮,胸痹诊查要点,.,胸痹诊查要点,病症鉴别,悬饮胃脘痛真心痛,脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。,.,胸痹与胃脘痛,胸痹诊查要点,.,胸痹诊查要点,病症鉴别,悬饮胃脘痛真心痛,胸痹进一步发展的危重病症。,.,胸痹与真心痛,胸痹诊查要点,.,胸痹诊查要点,胸痹,病变脏腑疼痛部位发作特点诱发因素兼夹症状,疼痛程度持续时间缓解情况兼夹症状相关检查,胃脘痛,悬饮,真心痛,.,小结,诊断依据：主症胸部疼痛；诱因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等；发病年龄中年以上。相关检查：ECG、心脏超声、冠脉造影等病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛,胸痹诊查要点,.,胸痹辨证论治,.,胸痹辨证论治,辨证要点,辨标本虚实标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝本虚：阴、阳、气、血亏虚。辨病情轻重,.,胸痹辨证论治,.,胸痹辨证论治,.,胸痹辨证论治,治疗原则,标实当泻气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；本虚宜补权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,.,胸痹辨证论治,证治分类,心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证,.,胸痹辨证论治,心血瘀阻证,证候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。加减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。,.,胸痹辨证论治,气滞心胸证,证候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻脉细弦，情志不遂诱发。病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。加减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。,.,胸痹辨证论治,痰浊闭阻证,证候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、甘草；菖蒲、陈皮、枳实。加减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。,.,胸痹辨证论治,寒凝心脉证,证候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。加减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。,.,胸痹辨证论治,气阴两虚证,证候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、玉竹；五味子；丹参、当归。加减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。,.,胸痹辨证论治,心肾阴虚证,证候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。加减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。,.,胸痹辨证论治,心肾阳虚证,证候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂。加减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；四逆加人参汤，参附注射液。,.,胸痹辨证论治,证治分类,.,胸痹辨证论治,.,胸痹预防调护,预防,注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意饮食调节；注意劳逸结合，坚持适当活动。,.,胸痹预防调护,调护,发作期：立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；缓解期：要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,.,胸痹辨证论治,.,胸痹结语,结语,临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。病机：本虚标实辨证：分清标本虚实。治则：补其不足，泻其有余。治法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。,.,胸痹辨证论治,.,胸痹临证备要,临证备要及前沿动态,胸痹治疗应以通为补，通补结合活血化瘀法的应用芳香温通药的应用注意益气化痰治本以补肾为主,.,胸痹临证备要,以通为补，通补结合,特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。病机：本虚标实。治法：通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等补法-补气血法、温肾阳、补肾阴,.,胸痹临证备要,活血化瘀法的应用,病机：本虚标实特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。临床应用：1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；2、选用养血活血之品；3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。,.,胸痹临证备要,芳香温通药的应用,病机：寒邪内闭临床应用：1、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。,.,胸痹临证备要,注意益气化痰,病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因素相关。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与气虚轻重加减。注意：补气之品用量不宜太大。,.,胸痹临证备要,治本以补肾为主,病机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。,.,胸痹附真心痛,附真心痛,.,胸痹附真心痛,概述,定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚至危及生命。特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，难以忍受，范围广泛，持续时间长，伴恐惧、濒死感。,.,胸痹附真心痛,病因,病因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。病机：发病基础-本虚，发病条件-标实。小结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标实，急性期以标实为主。,.,胸痹病因病机,寒凝气滞，血瘀痰浊,心脉闭塞，气血中断,闭阻心脉,上犯心胸,胸痹,真心痛(心肌梗死),.,胸痹病因病机,心气不足,心血亏虚,运血无力,心动悸，脉结代(心律失常),气血运行不利,心脉瘀阻,.,胸痹病因病机,心肾阳虚,水邪泛滥,心悸、水肿、喘促(心力衰竭),凌心射肺,.,胸痹病因病机,阴阳俱脱,阴阳离决,心源性休克,亡阴厥脱,亡阳厥脱,.,胸痹附真心痛,治疗原则,发作期：使用速效止痛药物，以迅速缓解心痛症状。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。,.,胸痹附真心痛,证治分类,气虚血瘀证寒凝心脉证正虚阳脱证,.,胸痹附真心痛,气虚血瘀证,证候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。治法：益气活血，通脉止痛。代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减常用药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。加减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。,.,胸痹附真心痛,寒凝心脉证,证候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治法：温补心阳，散寒通脉。代表方：当归四逆汤加味常用药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘草；通草、三七、丹参。加减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；苏合香丸。,.,胸痹附真心痛,正虚阳脱证,证候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，脉疾数无力或