胰岛素治疗进展和使用技巧

糖尿病胰岛素治疗进展及使用技巧,四川省人民医院内分泌科包明晶,内容,胰岛素:历史,1921年:加拿大科学家Banting、Best发现并提纯胰岛素。1922年:胰岛素首次应用于糖尿病的治疗。1923年:胰岛素上市。诺贝尔医学和生理学奖授予胰岛素的发现者,Banting,Best,胰岛素:合成与分泌,胰岛细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血。释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。,胰岛素原,C肽,B链,胰岛素:在靶组织能量代谢中的作用,胰岛素:在全身组织器官中作用,胰岛素：在糖尿病治疗中的地位不可动摇,几乎所有的糖尿病患者最终都需要胰岛素治疗胰岛素各种类型的制剂日益增多，可满足不同需求胰岛素注射笔和胰岛素泵使注射更趋简单糖尿病专科护士和糖尿病教育团队得到普及患者对胰岛素的接受度明显提高,内容,药用胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,常用胰岛素：按作用时间分类,超短效（速效）人胰岛素类似物：赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）短效胰岛素（R)可溶性胰岛素：动物普通胰岛素人胰岛素：优泌林R,诺和灵R,甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素（NPH）,优泌林N,诺和灵N,甘舒霖N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液：PZI长效人胰岛素类似物：地特胰岛素（诺和平）、甘精胰岛素（来得时、长秀霖）,常用胰岛素：作用特点,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,11,常用胰岛素：作用持续时间,12,预混人胰岛素,常用胰岛素：按制备来源分类,动物胰岛素动物普通胰岛素低精蛋白锌胰岛素（NPH）精蛋白锌悬浊液（PZI）人胰岛素基因重组人胰岛素：优泌林R/N,诺和灵R/N,甘舒霖R/N预混基因重组人胰岛素：优泌林70/30/50,诺和灵30R/50R,甘舒霖30R/50R胰岛素类似物速效胰岛素类似物:赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）预混胰岛素类似物:优泌乐25,诺和锐30长效胰岛素类似物：地特胰岛素（诺和平）、甘精胰岛素（来得时、长秀霖）,目前常用的人胰岛素、胰岛素类似物,餐时短效人胰岛素诺和灵R,优泌林R,甘舒霖R,基础中效/长效人胰岛素诺和灵N,优泌林N,甘舒霖N诺和平、来得时、长秀霖,预混制剂优泌乐25，优泌林70/30，优泌乐50诺和灵30R,诺和锐30，诺和灵50甘舒霖30R，甘舒霖50R,主要负责控制夜间及空腹血糖,主要负责控制餐后血糖,同时负责控制餐后及空腹夜间血糖,各种胰岛素的优缺点,内容,糖尿病胰岛素治疗：涉及更多的环节,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,17,胰岛素治疗方案遵循“三步阶梯治疗”1.起始治疗，开始胰岛素治疗2.基础-追加治疗，调整剂量使患者达到最大受益3.强化治疗，调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖,2011年中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,一.胰岛素起始治疗：时机和方案推荐,1.DiabetesCare2012;35(Suppl1)2.DiabetesCare2009;32:193.3.GlobalguidelineforType2diabetes.2005.4.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)5.GuidanceonthemanagementofType2Diabetes.2011.7.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,19,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,20,明确强调：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素的起始治疗：可选用基础胰岛素或预混胰岛素,2012.4.19.ADA和EASD关于2型糖尿病高血糖处理的共同声明,1、基础胰岛素治疗概念和适应症：当生活方式干预+一种或多种口服降糖药仍不能使血糖达标（HbA1c7%）时，即可启用基础胰岛素治疗(NPH、甘精胰岛素、地特胰岛素)起始用药：继续口服降糖药治疗，联合NPH/甘精胰岛素/地特胰岛素睡前注射起始剂量：0.2U/(kgd)调整用量：根据患者空腹血糖水平每35天调整1次根据血糖的水平：每次调整14U直至空腹血糖达标,1.胰岛素起始治疗：基础胰岛素,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,22,基础胰岛素剂量:调整方案（2.4.6.8方案）,每日1次预混胰岛素：起始剂量：0.2U/(kgd)，晚餐前注射调整用量：根据患者空腹血糖水平，每35天调整1次每次调整14U至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始剂量：0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前调整用量：根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前用量每35天调整1次，每次调整的剂量为14U至血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制,2.胰岛素起始治疗：预混胰岛素,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,24,预混胰岛素类似物：剂量调整,mei每天增加的总量不超过10单位或低于总量的10%,1型糖尿病、特殊类型糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2型糖尿病：基础胰岛素和口服药物联合治疗后血糖控制欠佳初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染需要进餐时间灵活的患者预混胰岛素治疗血糖未能达标预混胰岛素治疗反复出现低血糖,二.胰岛素强化治疗：适用人群,26,胰岛素强化治疗：每日多次注射的强化胰岛素治疗强化治疗：指血糖控制目标严格，调整胰岛素用量时必须行血糖监测，防止低血糖的发生一般要求患者每天注射3-4次胰岛素，即三餐前/加睡前，有条件可使用胰岛素泵,胰岛素强化治疗：定义,27,每日四次胰岛素（餐时+基础胰岛素）：方案：三短一中三短一长三速一中三速一长根据睡前和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整的剂量为14U至血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：调整：根据睡前和三餐前后血糖血糖水平进行胰岛素剂量每35天调整1次至血糖达标,胰岛素强化治疗：方法1.2,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,28,持续皮下胰岛素输注（CSII）-胰岛素泵治疗：经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，血糖控制更平稳，低血糖发生的风险更少在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物,胰岛素强化治疗：方法3,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,29,胰岛素泵的主要适用人群1）1型糖尿病患者2）计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者3）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者但下述情况不推荐胰岛素泵治疗：酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖患者,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,30,胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计：1.已经一日多次胰岛素皮下注射的患者使用泵治疗前血糖控制良好，推荐剂量为之前胰岛素总剂量的8090;使用泵治疗前常发生低血糖，推荐剂量为之前胰岛素总剂量的7080;使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，推荐剂量为之前胰岛素总剂量的100,胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计：2.未注射过胰岛素的患者一般的1型糖尿病，从0.5U1.0U/(千克.天）始。病史短的1型糖尿病，初始剂量从0.2U0.6U/(千克.天）始特别瘦小的儿童从0.1U/(千克.天）始。病情轻的2型糖尿病，从0.1U0.2U/(千克.天）始。病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病，从0.1U0.2U/(千克.天）始。,3.初诊糖尿病患者：可启动胰岛素治疗,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,33,初诊糖尿病患者：立即启动胰岛素治疗的指征,1.空腹血糖水平大于13.9mmol/L2.随机血糖大于16.5mmol/L3.HbAlc大于10%（AACE2009年共识HbAc9.0%）4.存在酮症或酮症酸中毒5.有明显口渴、多尿、体重下降的症状,内容,患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置胰岛素注射笔胰岛素笔特充装置胰岛素注射器胰岛素泵,胰岛素注射装置,36,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术，包括胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置,胰岛素注射装置的重要性,37,规范操作：保证胰岛素注射剂量的准确,针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定,胰岛素注射部位,39,背面,正面,胰岛素注射部位：对胰岛素作用的影响,短效胰岛素腹部吸收最快，为了达到良好的血糖控制，建议在腹部注射NPH如果注射过深达肌肉层可加快吸收，可能导致严重的低血糖，因此，应避免注射至肌肉层作为基础胰岛素时，因在大腿和臀部吸收较慢，可以延长作用时间，因此应首选大腿和臀部注射预混胰岛素早晨腹部注射，晚上大腿或臀部注射，避免发生夜间低血糖,长效胰岛素类似物因在各注射部位吸收均没有差异，可以在任何常用部位注射注射至肌肉层会加快吸收，可能导致严