骨髓炎抗感染治疗

.,骨髓炎抗感染策略,兰州军区兰州总医院药剂科临床药学室,临床培训,.,流行病学,患者男，22岁，已婚，因“右上肢外伤后20年，右上臂持续性疼痛5天”入院。患者自述于入院前20年前不慎外伤后，致右上肢疼痛，至当地医院就诊，经行手术治疗（具体损伤部位及手术方式不详）。于入院前4年感右肘部疼痛，遂至当地医院再次行手术治疗（具体损伤部位及手术方式不详），术后伤口愈合良好，无发热、寒战等症状。于入院前5天无明确诱因出现右上臂疼痛症状，并伴全身及患肢发热症状，以晚上及早晨显著，遂至当地医院就诊，经行X线示：右肱骨局部骨皮质欠规则，骨膜增厚。因当地治疗条件有限，患者为求手术治疗于今日来我院门诊，以“右肱骨慢性骨髓炎”收住入院。,.,内容,骨髓炎相关知识,流行病学特点,外科治疗,抗菌药物治疗,.,骨髓炎,骨髓炎是发生于骨组织的感染，有多种分类方法。感染途径：血行播散（血源性骨髓炎）开放创伤（创伤性骨髓炎）直接蔓延（外来性骨髓炎）病程和症状：急性、亚急性、慢性骨髓炎宿主反应：化脓性、非化脓性性骨髓炎,.,流行病学,（一）发病率特点,慢性骨髓炎在发达国家的发病率明显低于发展中国家。发达国家儿童骨髓炎发病率为13/10万，其中急性骨髓炎为8/10万，亚急性骨髓炎为5/10万，3岁以下儿童发病率高于3岁以上儿童。骨髓炎在发展中国家主要以慢性形式存在，男性发病率高于女性，又以年轻患者多见。,.,流行病学,（二）发病原因及部位,儿童：血源性感染。成人：多源于外源性感染。诱因：交通事故；战争创伤（爆炸伤）；骨科手术部位：下肢（65%）、上肢、脊柱,.,流行病学,（三）危险因素,软组织损伤：开放性骨折越严重，骨感染的可能性越大（、型为2%，型为10%-50%）。病原菌宿主：患者伴有血管功能不全（如糖尿病和外周血管疾病。免疫反应：免疫系统疾病患者（如多核白细胞疾病）；免疫抑制患者（如器官移植术后、肾病晚期及接受化疗患者）。,.,流行病学,（四）不同类型骨髓炎的常见致病菌,.,流行病学,（五）不同时期骨科植入物感染的常见致病菌,.,外科治疗,清除病灶消灭死腔伤口闭合重建血供伤口引流,.,抗菌药物治疗,治疗原则,早期足量、有效、联合应用抗生素治疗，加强全身支持治疗。对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。抗生素的使用至少应持续3周至体温下降，局部红、肿、热、痛减轻。实验室检查必须显示血沉和C反应蛋白水平正常或明显下降。在病人高热或应用抗生素之前，可行血培养检查。,.,抗菌药物治疗,治疗原则,骨髓炎：病原学诊断至关重要。若血培养阴性，需作骨组织培养，窦道流出液培养不能预测骨组织培养结果。,.,（一）血行性骨髓炎,经验性治疗治疗前先做骨组织及血培养新生儿（4个月）,注：出现严重过敏或毒性反应：（利奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南）。可用克林霉素替代利奈唑胺。若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟。,.,（一）血行性骨髓炎,经验性治疗治疗前先做骨组织及血培养新生儿（4个月）：四肢骨髓炎,注：出现严重过敏或毒性反应：克林霉素或复方新诺明或利奈唑胺（利奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南）。可用克林霉素替代利奈唑胺。若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟。,.,（一）血行性骨髓炎,经验性治疗治疗前先做骨组织及血培养成人：四肢骨髓炎,注：出现严重过敏或毒性反应：克林霉素或复方新诺明或利奈唑胺（利奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南）。可用克林霉素替代利奈唑胺。若涂片见革兰阴性杆菌则加用头孢他啶或头孢吡肟。,.,（一）血行性骨髓炎,经验性治疗治疗前先做骨组织及血培养成人（21岁）椎骨骨髓炎硬膜外脓肿；其他部位,注：治疗前血和骨组织培养是必须的。出现严重过敏或毒性反应：复方新诺明8-10mg/(kgd)，分3次，IVq8h，或利奈唑胺600mgIV或poq12h.,.,（一）血行性骨髓炎,针对性治疗已知培养及体外药敏结果,注：出现过敏或毒性反应时的其他选择，如果体外敏感：TMP-SMX8-10mg/(kgd)分3次IVq8h，但治疗骨髓炎的资料并不多；克林霉素600-900mgIVq8h，须检查有无诱导耐药，特别是对红霉素耐药时。环丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd+利福平300mgpobid；达托霉素6mg/kgdIVqd；有耐药或造成治疗失败的病例报道；利奈唑胺600mgpo或IVbid；个别报告有效，长期应用可导致视神经及周围神经病变；夫西地酸500mgIVq8h+利福平300mgpobid,.,（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎,经验性治疗：务必做细菌培养足底钉刺穿运动鞋致骨髓炎,注：足底刺伤只有1-2%发展为骨髓炎，须清创去除异物。,.,（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎,经验性治疗：务必做细菌培养长骨骨折内固定术后,注：常需去除内固定物才能使骨愈合，可能需要重建血供。所列方案属经验性治疗，应根据培养结果调整用药。敏感的革兰阴性杆菌：环丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd。针对金黄色葡萄球菌的其他治疗；见上述“血行性骨髓炎的针对治疗”。,.,（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎,人工关节感染性骨髓炎针对性治疗,.,（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎,人工关节感染性骨髓炎针对性治疗,注,.,（三）伴有供血不足的骨髓炎：,病情紧急的糖尿病患者,注,.,（四）慢性骨髓炎,针对性治疗，常有骨坏死，需要正确的培养结果,注,.,抗菌药物治疗,骨组织中分布浓度较高的抗菌药物,抗菌药物选择,.,抗菌药物治疗,说明书中标示可以