上消化道出血护理查房

上消化道出血护理查房消化内一科潘崇燕,屈氏韧带位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用,是空肠起点标志，也叫十二指肠悬韧带,一、概念：,概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.013.7%。,正常人体的循环血量有多少呢？,上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml（或占循环血容量的20%）。主要临床表现为：呕血和（或）黑便常见临床急症，死亡率约为10%，老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达25%-30%。,患者李玉清，男，69岁，因“间断黑便7天，呕血4小时”入院，进食后呕黑红色血液及血块约500ml,伴有头晕，无出汗、晕厥，上腹部轻压痛及烧心，粘膜色泽轻度苍白。于10.29由急诊收至我科。既往史：长期饮酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛药物治疗（具体不详）家族史：无家族性遗传性疾病史。过敏史：无食物、药物过敏史。 入院生命体征：T：36.1 P：67次/分 R：15次/分BP：96/60mmhg初次诊断：上消化道出血,案例分析,问题1：上消化道出血的病因有哪些？,A,上胃肠道疾病,C,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,B,门静脉高压,D,全身性疾病,【病因】（Etiology）,（一）上消化道疾病1、食管疾病:返流、Ca、呕吐、异物、操作、放射 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、Ca AV瘤、术后吻合口溃疡、内镜损伤 克罗恩病,上胃肠道疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血 Ca 胆总管引流压迫 2、胰腺疾病 Ca 胰腺坏死 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病4、风湿性疾病5、应激相关胃粘膜损伤,全身性疾病,【病因】（Etiology）： 最常见的病因（占上消化道出血的80%-90%）,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,食管溃疡,1、消化性溃疡,十二指肠球部溃疡出血,13,食管炎,2、急性糜烂出血性胃炎,急性胃粘膜病变,14,3、食管胃底静脉曲张破裂,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,15,4、胃癌、食管癌,食管癌,胃癌,16,患者的辅助检查： 10.30 血常规 ：白细胞：15.87 X109/L 中性粒细胞: 12.18 X109/L 红细胞: 2.59 X10 12/L 血红蛋白: 76g/L 凝血四项:部分凝血活酶时间:20.2S 生化示： 总蛋白: 41.7 g/L 白蛋白: 27.1 g/L 钙: 1.94mmol/L,问题2：上消化道出血的临床表现有哪些?,1,1、呕血与黑便,2,2、失血性周围循环衰竭,3,3、贫血以及血象变化,4,4、氮质血症,5,5、发热,【临床表现】 (Clinical presentation),1、呕血与黑便 ：特征性表现 大量出血时： 一般顺序为：恶心呕血黑便 食管、胃出血： 多为呕血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血： 多仅有黑便， 但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。,【临床表现】 (Clinical presentation),【临床表现】 (Clinical presentation),呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,2、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现 循环血量下降 回心血量不足 心排出量降低 周围循环衰竭 程度随出血量多少和快慢而异,【临床表现 】(Clinical presentation),21,表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现体征：脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救，否则血压迅速下降严重时呈休克状态：表现：面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色体征：体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模糊，收缩压80mmHg，脉压25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量减少,循环衰竭早期：,占34天：提示有继续出血或再次出血出血导致周围循环衰竭，肾血流量和滤过率减少，致氮质潴留，是肾前性的因素没有活动性出血的证据，血容量足而尿量减少，是原有肾病肾损害而发生的肾衰竭,LOREM,【临床表现】 (Clinical presentation),5、发热大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38.5，可持续3-5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血是影响因素之一若发热超过39，持续7天以上，应考虑有肺炎或其他并发症存在,继续出血迹象,1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。3.RBC、HGB及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。,测定红、白细胞；血小板、血红蛋白、血细胞比容、肝肾功能,实验室检查,是上消化道出血定位和定性诊断的首选检查方法出血24小时内可行急诊内镜,内镜检查,放射性核扫描、选择性动脉造影在出血停止后且病情稳定数天后进行,X线钡剂造影等检查,【实验室及其他检查】,30,31,11.2 21:29 患者感腹部不适,排黑色稀便约300g 患者意识清,精神差, 血压:63/57 mmHg 心率:90次/分 22:00 输注悬浮红细胞2U 23:20 患者呕暗红色血液3次,约500ml, 血压:45/23mmHg 心率:121次/分 请ICU会诊,转入重症医学科治疗.,问题3：患者出现什么情况,你如何去做?,（一）补充血容量立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb1520mmHg、P10 次/分（示血容量明显不足，需紧急输血）120次/分（伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救）,38,3）出血量的估计： 大便潜血阳性（）： 出血量 5-10ml 黑便： 出血量50-70ml 呕血： 出血量250-300ml 不出现全身症状: 1次出血量400-500ml 急性周围循环衰竭，休克: 1000ml,39,4）继续或再次出血的判断：反复呕血黑便次数增多且稀薄周围循环衰竭经充分补液、输血后改善不明显血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降在补液足够、尿量正常下，血尿素氮升高门静脉高压病人，脾脏暂时缩小5）病人原发病的病情观察：如肝硬化+上消化道大出血观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等,40,护理诊断 2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关措施（1）休息与活动：少量出血：卧床休息大量出血：绝对卧床、定时变化体位、注意保暖、治疗 和护理有计划集中进行，保证病人休息病情稳定：逐渐增加活动量,41,（2）安全的护理：轻症病人：可稍事活动、上厕所大小便活动性出血病人：指导病人起身动作缓慢；如出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知