宫腔镜并发症防治的现代观点

宫腔镜并发症防治的现代观点,首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心夏恩兰,宫腔镜的临床应用,20年的历史，安全，有效，简单，微创。并发症少，有些危及生命气体栓塞TURP综合征出血感染未及时发现的子宫穿孔,宫腔镜的临床应用,20年的历史，安全，有效，简单，微创并发症少，有些危及生命气体栓塞TURP综合征出血感染未及时发现的子宫穿孔严加预防，可以避免,宫腔镜的临床应用,日趋普及诊断发展到手术治疗强调安全性，强化安全意识，以便趋利除弊将有利于宫腔镜临床应用的健康发展,并发症的发生率及顺位的变化,12% (1995) 3% (2007)TURP: 减少和减轻深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世子宫穿孔: 第一位子宫出血: 第二位手术类型TCRA: 4.48%TCRM / TCRS次之远期并发症: TCRE,术中并发症:子宫穿孔的高危因素,患者方面,术者方面,宫颈手术史子宫屈度过大宫腔过小,经验不足对设备不熟悉缺乏解剖知识和技巧扩宫力量过强宫内视野不清缺乏B超监护,一、子宫穿孔的临床表现,宫腔塌陷，视线不清宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜B超: 子宫周围有游离液体见灌流液大量翻滚涌入腹腔腹腔镜: 浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面大量灌流液进入腹腔伤及邻近器官: 体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症,子宫穿孔的预防,宫颈预处理：宫颈扩张棒米索前列醇,B超 / 腹腔镜监护：宫深6cm宫颈狭窄子宫中隔宫腔粘连剖腹产史,操作技巧：视野不清不通电TCRE每部位切一刀EA通电 +循轴滚动TCRM：药物预处理,B超子宫周围见液体发现穿孔,10,子宫穿孔的B超声所见,11,假道,12,LS监护TCR子宫穿孔,13,子宫穿孔,警惕邻近脏器损伤肠管损伤最为常见术后腹痛或腹膜炎症状：剖腹探查宫腔镜手术子宫穿孔史: 产科子宫破裂,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔：缩宫素及抗生素侧壁及峡部穿孔：可伤及血管，剖腹探查情况不明：腹腔镜检查，观察出血来源，电凝止血或缝合Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症,二、术中出血,小静脉出血: 创面渗血70mmHg的宫内压即可止血缓慢降低宫内压力，看清出血点4060W的凝固电流电凝止血,术中出血,大静脉出血：量多但无波动球囊导尿管止血注水1050ml压迫宫腔h,术中出血,动脉出血：需立即放置注水球囊压迫止血应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备血压突然下降紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法,术中出血,血管层位于粘膜下56mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间切割过深达血管层时，可致大量出血，且不易控制,宫颈管出血,扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管,术中出血的高危因素,子宫穿孔动静脉瘘植入胎盘宫颈妊娠剖宫产瘢痕妊娠凝血功能障碍等,减少术中出血的对策,术前药物预处理术中缩宫素、止血剂联合腹腔镜监护预防性子宫动脉阻断术高位后路前路,三、 TURP综合征,单极(第一代) TCR 使用非电解质灌流液，大量吸收:体液超负荷稀释性低钠血症首先表现心率缓慢和血压增高然后血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡诊治不及时，继而抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡,TURP综合征的处理,血清钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg限制液体入量每4小时检测一次血钠清离子浓度，直到超过130mmol/L为止血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3或5的氯化钠溶液,补给钠量的计算公式,所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）52 公斤体重指人的体液总量占体重的52举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为：所需补钠量（142mmol/L125 mmol/L）5260 = 530.4mmol/L。每1ml 5氯化钠溶液含钠离子0.85mmol所需5氯化钠530.40.85 = 624ml,补给钠量的方法,开始先补给总量的1/3或1/2再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。,TURP综合征,20例在手术后期停止10分钟甘氨酸灌注，可减少进入血管内液体的38.75%85.81%，平均67.09%。可能由于凝血块封闭了血管，防止了灌流液进入体循环Kumar等离子双极宫腔镜电切可使用生理盐水灌流，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险，已有因使用生理盐水而忽略了液体控制导致肺水肿和死亡的个例报道Morris Wortman. In：Keith Isaacson. Gynecologic Endoscopic Surgery. Elsevier Inc, 2006,192.,TURP综合征的预防,术前宫颈和子宫内膜预处理术中尽量采取低压灌流，宫腔内压平均动脉压水平避免切除过多的子宫肌层组织手术时间不超过1 h手术达30min静推速尿20mg严密监测灌流液差值，达10002000ml尽快结束手术检测血中电解质浓度。Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。,四、谜一样的气体栓塞,气体栓塞 1 例报道,泌尿科报道1例钬激光输尿管取石30胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停气管插管，O2中心静脉导管挤出2030ml泡沫血经食道心脏超声：右心房，右心室大量气体栓子（见图）正肾，心脏按摩，心脏无收缩40后死亡,经食道超声心动图,右心房,右心室,左心室,气体栓塞的4种原因,1) 组织气化本例最可能原因2) 镜体从鞘内进、出， 将气体挤入膀胱3) 灌流液挂在患者60cm以上， 灌流液空虚时，气体可进入4) 机械原因 注水管折断 注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时,可能预防的措施,low control venous,pressure,充分水化,气体栓塞的诊断困难,clinical sign,nonspecfic,the source of gas remines unclear,气体进入隐匿无特殊症状 气体来源不明,气体拴塞的死亡率,1997年Brooks收集全球气体栓塞13例报道，9例死亡（69.23%）21世纪美国、台湾和丹麦 报道4例，均经抢救存活,五、感染,发生率0.3%3%个例报道：,输卵管积水宫腔积脓输卵管卵巢脓肿宫旁及圆韧带脓肿严重盆腔感染,盆腔脓肿肝脓肿腹膜炎菌血症中毒性休克,有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素,六、晚期并发症,EA术术后宫内瘢痕形成和挛缩: 宫腔粘连、积血经血倒流、子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征月经过多子宫切除张力性尿失禁（24% : 14%）子宫内膜癌的延迟诊断妊娠及产科并发症,妊娠及产科并发症,EA术后妊娠70例，并发症31例妊娠中期大出血早产率胎盘粘连先露异常71%剖宫产围产儿死亡Hare AA. J Obstet Gynaecol, 2005,25(2):108-1141980-2006 Medline/EMBASE文献18例宫腔镜术后妊娠子宫破裂Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070.,宫颈妊娠 宫腔粘连致胎儿多发畸形 第2产程子宫破裂 产妇死亡,TCRP的晚期并发症,TCRP: 持续或复发性AUB: 4年后近60%Henriquez DD. J Minim Invasive Gynecol, 2007,14(1):59-63.B超发现子宫内膜病变: 10.95% （31/283)子宫内膜癌: 2例（0.17%）Persn J. Ceska Gynekol, 2005,70(4):273-276.,TCRS + A的远期并发症,TCRS+TCRA1980-2006Medline/EMBASE文献：宫腔镜术后妊娠子宫破裂TCRSTCRA16例（89%）妊娠时间：16m（1m-5yr）破裂时间：19-41孕周死亡：4例胎儿，1例产妇Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070.,七、第二代子宫内膜去除术的并发症,有热无电：避免了电损伤第一代EA术的远期并发症均可发生整体EA术：皮肤烧伤：2例度肠管热损伤：8例，1例死亡坏死性筋膜炎：导致女阴切除，输尿管皮下造口和双侧膝下截肢1例,第二代子宫内膜去除术的并发症,热球EA术后宫腔积脓败血症和宫颈坏死双侧输卵管卵巢脓肿宫腔粘连合并妊娠子宫肌瘤坏死宫颈闭锁宫腔积血HTA术后妊娠MEA术后妊娠Cavaterm术后宫颈妊娠,2018/1/24,43,第二代EA术的严重并发症（20012003年，FDA）,Her Option system：1/13000（肠损伤1、子宫坏死1）HTA：1/1385（阴道/直肠烫伤12 ，肠损伤2）NovaSure：1/1391（肠损伤8，子宫切除1，子宫内膜炎2，败血症死亡1）ThermaChoice：1/2934（肠损伤6，子宫切除13，烫伤11，子宫积血2，子宫坏死1，截肢1，死亡1）MEA：1/630（ 肠损伤24，子宫切除9，烫伤14）J Am Assoc Gynecol Laparo