冠心病预防管理进展及中医诊疗优势

冠心病预防管理进展及中医诊疗优势,冠心病的定义与分类,定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，也称缺血性心脏病(IHD)WHO分型(1979)隐匿型或无症状型冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死新分类(发病特点和治疗原则),葛均波, 徐永健主编. 内科学第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:227.,中国冠心病流行病学,患病率不断升高2008年中国卫生服务调查研究中第四次家庭健康询问调查显示的缺血性心脏病患病率，与2003年第三次调查数据相比大幅升高死亡率持续上升20022014年间，我国冠心病死亡率上升明显2012年开始，农村地区冠心病死亡率急剧上升，到2014年已接近城市地区,20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,2003与2008年缺血性心脏病患病率对比,患病率(),死亡率(1/10万),胡盛寿主编. 中国心血管病报告2015.北京:中国大百科全书出版社. 2016.1: 82-88.,冠心病的风险因素,传统危险因素：年龄、吸烟、血压、血清总胆固醇(TC)增高等新危险因素：血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性、心理因素等,冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志(电子版). 2016;8(6):19-108.,LDLC 氧化反应 OXLDLC (氧化修饰低密度脂蛋白胆固醇) 吞噬细胞 氧化反应 吞噬OXLDLC 生成 泡沫细胞(脂质) 动脉粥样硬化 斑块 冠脉狭窄 冠心病,动脉粥样硬化的形成机制,动脉粥样硬化斑块基础上血栓形成是ACS的主要病理基础,Fuster V, et al. NEJM. 1992; 326: 310318.Davies MJ, et al. Circulation. 1990; 82(Suppl II): II38, II46.,脂质堆积巨噬细胞聚集内部压力、张力,外部剪切力,纤维帽撕裂,大的撕裂,小的撕裂,不完全阻塞(NSTEMI),血栓阻塞管腔 （STEMI),动脉粥样硬化斑块（稳定性心绞痈）,（不稳定性心绞痈）,血栓形成,斑块破裂,（心肌梗死）,冠心病心绞痛的分型,劳累性心绞痛 稳定劳累性心绞痛 初发劳累性心绞痛 恶化劳累性心绞痛自发性心绞痛 卧位性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠状动脉功能不全（中间综合征） 梗死后心绞痛混合性心绞痛,不稳定型心绞痛,冠心病心绞痛严重度的(CCS)分级, 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷、精 神应激或醒后数小时内步行或登楼、步行两个街区以、登一层楼以上和爬山均可引起心绞痛。 一切体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,不稳定型心绞痛Braunwald分级,冠心病诊断依据,(一)病史：年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病等病史，心血管疾病家族史，吸烟、饮酒、熬夜、肥胖等危险因素。,（二）症状1、部位：胸痛常位于胸骨的后方，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指。2、性质：压迫、憋闷或紧缩等。3、诱因：劳累、情绪激动、受寒或饱餐后等4、持续时间：3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方法：去除诱因、休息、含硝酸甘油。,心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）亚极量运动负荷试验：以年龄预计可达最大心率（85%-90%）为负荷目标，运动中出现典型心绞痛，心电图改变以ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后60-80ms），持续2分钟为运动试验阳性。,冠心病心电图改变,冠心病患者的治疗选择,1. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.2. 中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,ACS/PCI患者应强化降脂达到LDL-C1.8mmol/L（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。,急性心肌梗塞的临床表现,急性心肌梗塞的并发症,急性心肌梗塞的并发症体征,心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心尖区粗糙的收缩期杂音心律失常血压下降肺部湿性啰音,超急性期：在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,急性心肌梗塞的心电图改变,急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,亚急性期：如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,慢性期：数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。,非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,急性心肌梗塞的心电图改变,急性心肌梗塞的心脏超声改变,常见的超声改变：节段性室壁运动障碍、附壁血栓形成、乳头肌功能失调、室壁瘤、室间隔穿孔、心脏破裂等。,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h内 1624h 34d CK 6h 12h 34d cTnI或 34h后 1124h 710d cTnT 34h后 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,心肌梗死治疗原则,心肌梗死治疗,监护和一般治疗休息：卧床一周，保持安静，减少探视吸氧：有助于减少梗死面积监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器。,心肌梗死治疗,解除疼痛吗啡注射液：2-4mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用硝酸甘油：静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-10g/min ,但应注意血压下降及心率增快再灌注改善缺血是镇痛的根本方法,抗凝、稳定斑块阿司匹林：首剂嚼服300mg,此后100mg qd。波立维：首剂嚼服300mg ，以后75mg qd；或者替格瑞洛180mg负荷，以后90mg bid。低分子肝素：1次/12小时。他汀类药物：立普妥、可定具有强大抑制斑块局部炎症的作用。,防止心室重构首选ACEI，若ACEI不耐受则选ARB。24小时内小剂量开始代表药：贝那普利、雷米普利等受体阻滞剂 减轻心肌耗氧，防止梗死灶扩大，减少心律失常发生代表药：美托洛尔缓释片、比索洛尔,欧美指南推荐：倍林达是ACS患者抗血小板治疗的优先选择,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426,*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或短暂性，一般不建议年龄75岁或体重180/110mmHg近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术,溶栓禁忌证,再灌注治疗-溶栓药物选择：,与非选择性纤溶酶原激活剂尿激酶、链激酶比较，建议优先选用选择性纤溶酶原激活剂，如：阿替普酶、来替普酶、替奈普酶。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：100mg在90分钟内静脉给药法。先推注15mg，继而30分钟内50mg ，剩余35mg在随后1小时内滴注。用药前先用肝素5000U静脉注射，用药后再以肝素每小时700-1000U持续静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U每12小时一次，连用3-5天（也可用低分子量肝素）。,溶栓再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,PTCA及支架植入术,病因病机病因,(一)寒邪内侵素问调经论：“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去，寒独 留则血凝泣，凝则脉不通”。医门法律中寒门：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”类证治裁胸痹：“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位，而 为痹结也。”,(二)饮食失调素问经脉别论曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉” 。,病因病机病因,(三)情志失调 杂病源流犀烛心病源流：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。,病因病机病因,(四)劳倦内伤 脾气虚弱 生化乏源 心脉失养 劳伤心肾 胸阳失展 血行涩滞 阴寒内侵,病因病机病因,(五)年迈体虚1.年龄:年老肾虚 2.禀赋:素质不强 3.肥胖:气虚痰盛 4.性格:久坐少动 气机升降不利 胸阳不展,病因病机病因,病因病机病机,(一)病理基础是胸阳不振,医门法律中寒门：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”,类证治裁胸痹:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”,病因病机病机,(二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患,气滞络痹,痰阻血络,阴寒凝滞,痹阻胸阳,胸阳不展,血瘀,瘀滞心脉,心脉痹阻,胸痹,痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。,病因病机病机,(三)病位在心,涉及肺肝脾肾,病因病机病机,(四)病理性质总属本虚标实 本虚脏气功能不强,气虚、气阴两虚、阳虚 标实寒凝、痰浊、瘀血、气滞 1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。 因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚； 心气不足鼓动无力气滞血瘀 心肾阴虚水亏火旺炼液为痰 心阳虚衰阳虚则外寒阴寒凝滞,病因病机病机,2.多偏于标实： 病势明显阶段,或在本病的形成和发展过程中,大多先实后虚,以实为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳,不通而痛,故偏于标实,即使病久正虚,在发作阶段,亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。 3.病久或年老体虚者可见虚证 胸痹久发,可由实转虚： 于标实的缓解阶段表现各种虚象，如胸阳、脾气不振，日久致肾阳亏虚，或直接以肾阳虚为主；痰瘀久郁，易化火伤阴；老年肝肾亏虚，肾水不能上济，致心肾(肝)阴虚。 各种虚证常多错杂： 气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。,病因病机病机,(五)胸痹久发可致真心痛危候 发展趋势由标及本，由轻转剧。若： 治疗及时得当，可获较长时间的缓解； 反复发作者病情较为顽固； 真心痛胸痹之重症。心胸卒然剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等。灵枢厥病：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”,辨证论治治疗原则,(一)先治其标，后顾其本 1.祛邪治标疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、 泄浊豁痰。 2.扶正固本温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。 3.虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。 发时治标顾本； 缓解时治本顾标； 邪盛正虚危急时标本兼顾。 (二)治疗大法通阳豁痰，活血化瘀,辨证论治证治分类(一),辨证论治证治分类(二),辨证论治证治分类(三),辨证论治证治分类(四),按摩防治冠心病,1点揉内关 位置：在前臂正中，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。 按摩方法：点揉约1分钟后缓缓放松点揉手以结束治疗，两手交替点揉对侧。每天不限时段、场所，均可操作。 治疗作用：内关穴是全身对心脏调节作用最强的穴位之一。点揉内关穴能够有效提高心肌无氧代谢的能力，令心肌在缺血缺氧环境仍能正常工作。点揉两侧内关穴各1分钟能强心，调节心律，缓解胸闷憋气等不适症状。2点揉神门 位置：在腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。 按摩方法：点揉每侧各1分钟。此手法最适合晚间睡前操作。 治疗作用：神门穴是全身安神养心最好的穴位之一。点揉此穴能够松弛白天过度紧张焦虑的中枢神经以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血液流量，还有益气血、安神补心的功能。,3分擦上胸部 位置：两侧上胸部即双侧乳头至两侧锁骨下缘之间的区域。 按摩方法：两手掌放松伸开，由上向两侧腋窝部斜行分擦。手掌要紧贴皮肤，力量和缓、均匀，分擦20次为佳。擦完后感觉上胸部皮肤微微发热即可。 治疗作用：一是调节心律，对房颤等心律失常有明显的改善作用。二是扩张冠状动脉增加心肌供血。4擦双侧胁部 位置：双胁侧胸区。 按摩方法：双手掌放松至于胸胁部。从后向前， 用力均匀地分擦。分擦20次为宜。,冠心病的拔罐法,（1）选穴：大椎、心俞、厥阴俞、脾俞、膻中。（2）方法：走罐法，于心俞、厥阴俞、脾俞涂以润滑介质，用闪火法将罐吸拔于穴上，上下走罐，力度中等均匀，并顺时针旋罐，往复2030次，继之坐罐于各穴，留罐15分钟。,刮痧疗法,治疗目的：主要是增强经络对人体自身的调节能力，有利于机体对抗各种不良的外界刺激。 具体方法： 1前胸部区：刮拭膻中穴、屋翳穴。 2两胁区：刮拭大包穴、渊腋穴。 3背部：刮拭心俞穴、肺俞穴。 4前臂内侧：刮拭前臂内侧正中，重点刺激内关穴,艾灸,1治疗原则：扶正祛邪，行气通阳，活血止痛2部位：胸前区，内关，膻中，丰隆，天突等3作用：改善冠状动脉血液循环以及激活内源性镇痛系统，从而改善心肌细胞缺血，缺氧状态。,总之，本病为本虚标实证，病机为脏腑自衰，阴阳气血不足，继而痰浊、水饮、瘀血等邪由内而生，致使经脉失荣，血脉阻滞，常由厚味饱餐、情志不遂、劳力失度、寒温失调等诱发或加重胸痹心痛。,辨心痛性质,闷痛： 闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦-气滞 闷重而痛轻，兼见多唾痰涎，苔腻，脉弦滑-痰浊 心胸隐痛而闷，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩边有齿痕，脉沉细或结代-心气不足,心绞痛辨证论治,隐痛： 时作时止，缠绵不休，舌质淡红，苔薄白，脉沉细数-气阴两虚和心血不足,刺痛： 痛有定处，固定不移，舌紫暗，或有瘀斑，脉细涩或结代-血瘀,绞痛： 疼痛如绞，遇寒则发，得冷则剧，多伴畏寒肢冷，苔白，舌淡，脉细-寒凝心脉 四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油-阳气暴脱，危重之象,辨心痛轻重,持续时间发作次数缓解方式心痛发作部位固定与否心痛证候的虚实病程长短,本病辨治应以虚实为纲。虚证以心气虚为基础，兼有阴虚、阳虚及血亏，治疗分别予以益气、养阴、温阳、补血。实证以血瘀为多见，可夹有阴寒、气滞与痰浊，治疗分别予以化瘀、通阳、理气、豁痰。因多虚实夹杂，常予补虚与通痹同用，但应辨清二者的主次而相应施治。,辨证治疗须与辨病治疗结合。辨证治疗是侧重于疾病某阶段病情状态的治疗方法；辨病治疗是着眼于疾病病理变化基本规律的治疗方法。临床上不同疾病之间的“相同证”在治疗上是有很大差异的，如：冠心病心绞痛可表现为胃脘痛，若只按中医胃脘痛辨证治疗，显然缺乏针对性，甚至会延误病情。,辨证与辨病治疗有机地结合，就能进行有的放矢的救治。,本虚,脏腑亏损,标实,瘀血痰浊气滞寒凝,发作期,芳香温通、速效止痛急治其标,缓解后,补虚为主,缓解期,标本兼治,心气不足证主证：心胸隐痛时作，胸闷气短心悸，动则喘息，倦怠乏力，动易汗出，面色晄白，舌淡红