手术后恶心呕吐PONV防治快捷指南

手术后恶心呕吐（PONV）防治快捷指南,执笔：徐建国专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王英伟,PONV 的不良影响,1. PONV 导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。2. PONV 使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间和增加医疗费用的重要原因。,PONV 的危险因素,PONV 的评估,以 VAS 评分或相应的语意法表达：14 分为轻度56 分为中度710 分为重度,PONV 的发生机制,1、呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（area postrema）。化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。2、CTZ 包括了 5-HT3，5-HT4，阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。,去除 PONV 基础病因,适当术前禁食（不少于 6 h）。对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流。对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。,PONV 的预防和治疗,1、对于高危病人选择合适的麻醉方法预防 PONV：1） 使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉；2） 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼；3） 术中足量补液，避免脑缺氧缺血；4） 术后使用非甾体类药物镇痛。2、糖皮质激素、氟哌利多和 5-HT3 受体抑制药是防治 PONV 最有效的三种一线药物。3、抗胆碱药物阿托品，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚对 PONV 预防也有一定作用。,PONV 的预防和治疗,4、临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗 PONV 作用较差。5、氯丙嗪因可导致困倦和低血压仅用于顽固性 PONV 且用量应小（5-10mg/次）。6、无论是预防或治疗，不同作用机制的 PONV 药物合用，作用相加而副作用不相加，联合用药的防治作用均优于单一用药。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。,PONV 的预防和治疗,7、第一线防治药物甲强龙 20-40mg/日，或氢化考的松 50-100mg/日，或地塞米松2.5-5mg。地塞米松起效较慢，应在术前给予。氟哌利多 1-2.5mg/日。昂丹司琼 4mg，4 次/日或格拉司琼 2mg，2 次/日或阿扎司琼 10mg，1 次/日。对无 PONV 危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述第一线防治药物中一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。,PONV 的预防和治疗,8、第二线药物，用于第一线药物有禁忌症或预防无效时作为治疗应用。应用时应注意治疗作用和副作用的权衡。甲氧氯普胺 10-20mg，2 次/日，作用效果与剂量相关，但 40-50mg/日的有效剂量不仅在老人和小儿，即在成人也易导致锥体外系统症状。东莨菪碱透皮贴剂需在手术前或手术结束前 4h 给予，作用持续72h。氯丙嗪，用量 5-10mg/次。其抗恶心呕吐作用强大，但可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡。9、第三线药物帕洛诺司琼，为 5-HT3 受体拮抗药，半衰期长达 40 h，主要用于迟发性或持续性呕吐。阿瑞匹坦，为 P 物质抑制药，对顽固性 PONV 也有一定治疗作用。,执笔：徐建国专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王