术后镇痛1

,术后镇痛,术后镇痛的必要性,疼痛使患者在循环呼吸内分泌等系统发生改变，造成心理的压力和情绪的变化。减轻病区工作量增加医院和科室的经济收入,术后镇痛方法,硬膜外镇痛(PCEA)通过硬膜外腔给予局麻药和镇痛药，达到镇痛效果的方法。 局麻药+镇痛药静脉镇痛(PCIA)通过静脉途径给予镇痛药与镇静药，达到镇痛效果的方法。 镇痛药+镇静药,硬膜外镇痛局麻药单独应用效果不佳,硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。,硬膜外镇痛的优点,镇痛完善，病人可早期活动。阿片类药物使用量少，降低阿片类药物的不良反应。呼吸系统及心血管系统并发症少 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。,硬膜外镇痛的适应证与禁忌证,与硬膜外麻醉的适应证和禁忌证相同。穿刺部位存在感染凝血功能异常脊柱畸型宜采用静脉镇痛。,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外穿刺有关的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症 感染导管脱落硬膜外血肿与硬膜外用药相关的并发症 1)呼吸抑制: 使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3% 2)低血压心动过缓:发生率为6.8% 3)恶心和呕吐尿储留瘙痒,静脉镇痛的并发症： 与使用的镇痛药镇静药密切相关,镇痛药,阿片类：吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼拮抗药：纳洛酮纳曲酮等非阿片类：曲马多氟吡汀非甾体类抗炎镇痛药：阿司匹林可塞风布洛芬萘普生（消炎灵） 吲哚辛（消炎痛）,阿片受体 1受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。 2受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快 感、依耐性。 受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度 呼吸抑制。 受体：激动后可调控受体的活性。 受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋， 呼吸频率增快，血压增高。,麻醉性镇痛药大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的2受体而产生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量下降。治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统无影响；吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加，膀胱括约肌痉挛-尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力，抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺，使支气管痉挛，皮肤骚痒。,芬太尼（fentanyl） 镇痛作用强，是吗啡的100倍，度冷丁的1000倍芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑 但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。单次用药后持续时间很短，只有4060min，反复使 用则很容易在体内蓄积。芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织 的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后 90min，可在血浆中形成第二次血峰。,（二）舒芬太尼（sufentanil） 与阿芬太尼（alfentannil）舒芬太尼为强效、长效的阿片类药物，其镇痛效能为芬太尼的510倍， 作用持续时间为芬太尼的2倍。阿芬太尼为弱效、短效的阿片类药物，镇痛效能为芬太尼的1/3，作用持续时间为芬太尼的1/4，1980年合成。,常用麻醉药的半降时间,芬太尼,硫喷妥钠,阿芬太尼,丙泊酚,瑞芬太尼,输注时间 (hr),Hughes et al 1992,曲马多( tramadol),机理：除作用受体，还抑制神经元突触对5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍，消除绊衰期延长1倍。对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。,氯诺昔康（可塞风）,通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑制前列腺素的合成而产生镇痛作用。镇痛效能弱，适用于术后小到中度的疼痛治疗不良反应低,合理的选择镇痛药,根据疼痛强度选择镇痛药NSAID具有峰顶效应，达到一定剂量，镇痛作用不再增强，而不良反应增加；弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反应增加更显著；强阿片药镇痛没有峰顶效应，随剂量增加，镇痛效应增加，各种药物有强度差异，而且各有特点。,镇静药,氟哌利多: 较强的镇静作用和镇吐作用，增强镇痛药效应，与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表现外运动障碍和静坐不能。咪达唑仑： 抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合率94 1.9%,半衰期2.40.8h,主要在肝代谢。有一定呼吸抑制，与剂量有关，对心血管影响小。,硬膜外与静脉镇痛之间的选择,年龄:婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好,术后镇痛患者的选择,1 循环功能不稳定或低血容量状态患者，如贫血、低旦白血症。2 肺功能严重低下患者3 严重肝肾功能低下患者4 六岁以下的儿童5 睡眠性呼吸暂停患者6 有药物成瘾史的患者7 觉醒障碍的患者,术后镇痛的临床操作程序,1 了解患者病情，选择合适患者，特殊患者需主管医生协调。2 镇痛治疗前需与患者及