执业医师技能考试培训

2014年技能考试培训,李志广,讲课提纲,一、技能各考试项目应试要点 二、各考试项目举例及注意事项三、CCTV不能播的应试技巧四、记忆小技巧五、实际操作胸腔穿刺术,技能,第一站；1、病史采集 （15） 2、病历分析 （22）第二站：3、体格检查 （20） 4、基本技能操作（20）第三站：5、心肺听诊（8） 6、影像（6） 7、心电图（7） 8、医德（2）,一、病史采集,一、现病史：1、起病情况：时间、地点、诱因、病因。2、主要症状及其演变：主诉几个症状写几行3、伴随症状：对应系统的其他症状4、记载与鉴别诊断有关的阴性资料。5、诊治经过：哪些医院，哪些检查，哪些药物，效果如何6、一般情况：精神+吃喝拉撒睡+体重二、相关病史： 1、过敏史：药物及食物2、与该病相关的病史：既往史：既往状况、传染病、预防接种史、手术 外伤史 个人史：烟酒史、职业史、冶游史、婚姻史、 月经史、生育史 家族史：,注意事项：1、条理清楚 2、字迹清楚 3、诊断不清就不写了 4、后面写个“等”,二、病历分析,1、诊断：按由重到轻诊断、既往史诊断、化验诊断勿忘2、诊断依据的书写： （1）诱因 （2）症状 （3）体征：视触叩听 （4）相关检查3、鉴别诊断：根据大纲写；根据主要症状一个系统一个系统写4、进一步检查：特异性检查及一般检查相结合。5、治疗原则：先处理最要命的 （1）一般治疗：营养、休息、吸氧、监测 （2）对症治疗 （3）病因治疗：非手术治疗及手术治疗：非手术无效果 或欠佳的,三、体格检查,要点为：1、规范、人文关怀（爱商）。2、口头叙述胜过实际操作。3、相关问题准备充分。,四、基本操作技能,1、规范（ 百闻不如一见，百见不如一干）2、无菌原则。3、最后说操作完毕4、慢慢做,五、心肺听诊,1、多听2、根据题干猜测 可能选项。,六、影像,熟悉典型病历的X、CT、超声的典型表现。,七、心电图,理解是记忆之父，重复是记忆之母。1、形象记忆法2、口诀记忆法3、数格法,八、医德,做人性化选择及不违背医疗原则。,一、病史采集例题1,患者男性，20 岁，咯血，伴发热 1 个月。关键词：咯血、发热可能的疾病：肺结核 肺脓肿 肺癌 支气管扩张 风湿性心瓣膜病， 二尖瓣狭窄 流行性出血热 白血病 血小板减少性紫癜 肺栓塞,一、病史采集例题1,一、现病史：1、诱因：有无接触呼吸系统感染病人、有无 异物吸入史。2、主要症状及演变：咯血：急缓、次数、多少、颜色、性 状、气味、混有什么 发热：体温、热型、3、伴随症状：咳血：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、心悸、 发热：寒战、关节酸痛、盗汗、乏力、气促 4、阴性资料：大量浓痰、长期吸烟史、关节疼痛、其他部位出血 、是否有贫血、晕厥5、诊治过程：到过哪些医院，做过哪些检查，结果如何， 重点为影像学资料6、一般情况：精神、饮食、二便、睡眠、体重二、相关病史：1、有无药物及其他过敏历史。2、与该病有关的病史：心血管病史,一、病史采集例题1,扩展内容: 肺结核 咳痰咳血胸痛， 潮热盗汗玲珑。 影像涂片培养， O T实验发红。,一、病史采集例题2,男性，15 岁，游走性双膝关节疼痛 1 个月关键词：关节痛可能疾病：风湿性关节炎 类风湿性关节炎 滑膜炎 半月板损伤 韧带、肌腱损伤,一、病史采集例题2,一、现病史：1、诱因：上呼吸道感染、外伤、受寒2、主要症状：关节痛：如何游走、时间、肿胀、有无积液、 是否变形3、伴随症状：关节外：皮下结节、环形红斑4、阴性资料：小关节有无肿胀、晨僵5、诊治经过：到过哪些医院，用过哪些药物， 激素、非甾体类消炎药用药情况6、一般情况：精神、饮食、二便、睡眠、体重二、相关病史：1、有无药物及其他相关过敏史。2、既往有无结核、风湿热病史,一、病史采集例2,扩展内容： 风湿热多心结舞环，热血反长关。咽拭子培养，抗体加抗原。风湿与类风湿的区别：风湿：心脏咬一口，关节舔一舔。类风湿：关节咬一口，心脏舔一舔。,二、病历分析例题1,病例摘要 男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊。查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148 次/分，R40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。,二、病历分析例题1,1、诊断：张力气胸、休克、多根肋骨骨折2、诊断依据：（1）张力气胸：诱因：胸部撞伤史。 症状：吸氧后呼吸困难加重。 体征： 视：紫绀、左胸饱满、气管移位、呼吸 运动减弱 触：皮下气肿 叩：鼓音 听：呼吸音消失 辅助检查：无 （2）休克：诱因：外伤 症状：意识清楚 体征：脉搏快、血压低，休克指数1.85 视：发绀 叩：无 触：无 听：心音弱 辅助检查：无 （3）多根肋骨骨折：诱因:外伤 症状：疼痛 体征：视无 触：压痛 叩无 听：多处骨擦音 辅助检查：无,二、病历分析例题1,3、鉴别诊断：（1）闭合性气胸：无休克表现 （2）血胸：叩诊呈浊音 （3）快速性心律失常 （4）多根多处肋骨骨折：浮动 胸壁、反常呼吸4、进一步检查：胸片、血常规、血气分析 心电监测5、治疗原则：（1）纠正休克 （2）胸腔闭式引流 （3）对症治疗：镇痛、吸氧,二、病历分析例题1,扩展内容1： 气胸气管移向健，减弱是语颤。叩诊过清音，呼吸音消散。影像学：外凸弧形影，两厘分水岭。治疗：少量不用抽，高氧可吸收。 锁骨二肋间，一次抽一千。,二、病历分析例题1,扩展内容2：休克表现：神志淡漠 面色苍白 四肢湿冷 血压下降 脉搏细数 尿量减少 皮肤发花,二、病历分析例题2,病例摘要男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自诉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检T38,BP160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。,二、病历分析例题2,一、诊断：1、颅骨骨折 2、右额颞急性硬膜外血肿 3、 脑疝形成二、诊断依据：1、诱因：外伤 2、症状：疼痛、中间清醒期、 颅高压表现 3、体征：瞳孔不等大，偏瘫 4、辅助检查：平片示骨折三、进一步检查：头颅CT四、治疗原则：急诊开颅血肿清除术。,二、病历分析例题2,扩展内容1：头痛恶心吐，谵妄昏迷抽。-神经系统症状,二、病历分析例题2,扩展内容2,二、病历分析例题2,扩展内容3,三、体格检查例题1,测量血压：1、人文关怀：（1）告知患者你要进行的检 查，征得对方同意。 （2）询问病人有无活动、 饮酒、生气、憋尿 （3）静坐5-10钟。 （4）询问是否需要测量第二次，(间隔5分钟)2、规范操作：触摸肱动脉直至消失、肘上3 公分、与心脏平齐要演示、准 确报数、变调的描述、下降的 速度（2-3mmHg，以心跳为准）3、相关问题：为什么以右上肢为准？ 两侧血压不一致见于那些病？ 毫米汞柱与千帕的换算？ 两侧相差多少为正常？,四、基本操作技能例题1,测血压相关知识：一天的两个血压高峰。为什么在右侧测量。毫米汞柱与千帕的换算。两次血压不一致的情况。,三、体格检查例题2,其他容易犯错的地方：1、瞳孔反射报告：灵敏、迟钝、消失2、气管触诊时中指要上下滑动示范。3、肺部听诊要听一个呼吸周期。4、心脏叩诊时要与肋间平心。5、腹部触诊要记得让病人双下肢屈曲，叩移动性浊音时是双下肢伸直。6、脾脏触诊时从右下腹开始触。7、测身高时：头部、臀部、脚后跟三点一线。8、带手套时不能擦汗。9、听诊器带到耳朵上。,四、基本操作技能例题1,2010年最新心肺复苏标准：按压频率100次/分按压幅度5厘米,四、基本操作技能例题2,胸腔穿刺术（实际操作）备穿刺包、手套,五、心肺听诊例题1,考点 6：男，20 岁。进食时突然呛咳，气喘不能平卧。胸部上方听诊可闻及何种异常?A.呼气性哮鸣音B.支气管肺泡呼吸音C.吸气性哮鸣音D.支气管呼吸音E、支气管肺泡呼吸音+湿啰音参考答案C,六心电图-正常心电图,六心电图-正常心电图2,六心电图-正常心电图值,Q=quent=1/4 T=ten=1/10,六心电图-六轴系统,六心电图-六轴系统,六心电图-心电图技巧,1、看主波2、团伙作案（相邻导联，相似改变）,六心电图-窦性心动过速,六心电图- 房性早搏,六心电图- 房颤,六心电图- 阵发性室上性心动过速,六心电图- 室性早搏,六心电图- 室性早搏,室早超时宽大畸形，配对间期守恒。完全代偿间歇，倍他美西帕酮。,六心电图- 室性心动过速,六心电图- 室颤,六心电图-房室传导阻滞,六心电图- 房室传导阻滞,房室传导阻滞：房室传导阻滞的简单记忆法(假若P波是老婆，QRS是老公，I度就是老公经常性晚回家，II度I型就是老公出现了逐渐晚回家，直到一天晚上不回家，老婆开始还有点着急（PR间期不等），到了II度II型，老公晚上不回家，老婆都已经习惯，无所谓了（PR间期相等）；到了III度，就各玩各的啦。,六心电图- 左束支传导阻滞,六心电图- 右束支传导阻滞,六心电图- 束支传导阻滞,左右束支传导阻滞：左粗顿，右M，对应导 联呈深谷。,六、心电图- 左心房肥厚,六心电图- 右心房肥厚,六心电图- 心房肥厚,心房肥大：左双宽，右高尖,七、胸片-正常胸片,七、胸片-正常胸片,七、胸片-粟粒性肺结核,七、胸片-肺癌,七、胸片-二尖瓣型心（梨型心）,七、胸片-二尖瓣型心（梨型心）,七、胸片-主动脉瓣型心（靴型心）,七、胸片-气胸,八、医德例题,男性 67 岁，知识分子。医生以肺部肿物待查收入院。 住院后确诊为肺癌，但尚未告诉患者和家属，而患者告诉医生自己无儿无女，仅与 66岁的老伴95相依为命，如果是肺癌，不要将病情告诉他的老伴， 以免她冠心病发作。如果手术，可以自己签字。医生此时怎样告知病情在医学伦理道德上最佳A.告知患者家属B.告知患者本人C.对患者和家属都告知D.对患者和家属都不告知E.等等再说参考答案B,CCTV