胸穿

胸外科常见小操作,一 胸膜腔穿刺术二 胸膜腔闭式引流术三 淋巴结活检术四 清创缝合术,定义:,胸膜腔穿刺术 (thoracentesis)是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。,目 的:,明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等。 大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。 向胸腔内注射药物进行治疗。胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。,适应症,1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。,禁忌症,病情危重不能耐受者有严重出血倾向，大咯血者穿刺部位有炎症病灶者对麻醉药过敏者。,胸腔穿刺术前准备,术前准备术前患者应进行胸部x线、CT和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备：,胸腔穿刺术前准备,向患者或其家属交待病情，取得同意并签字。交待操作中注意事项：不能动，不能深呼吸，不能咳嗽等嘱患者保持安静，要放松，必要时给予患者镇静药物,示意图,左侧大量气胸,右侧气胸,左侧大量胸腔积液,双侧胸腔积液,复习几个基本问题,胸壁体表标记线1,胸壁体表标记线2,胸壁体表标记线3,胸壁体表标记,1 胸骨柄切迹2 胸骨角3 剑突4 肋骨和肋间隙5 肋弓,胸壁体表标记,体位,患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。,穿刺部位,选择叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线第67肋间穿刺现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。,气胸穿刺部位,参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第2肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。,操作步骤,术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。*,操作步骤,检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。*,操作步骤,脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。,注意事项1,1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。,注意事项2,4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。,注意事项3,7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负张性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3O.5m1。,注意事项4,9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。,1、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？,因为肋间神经及动静脉从肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。,2、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?,胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。还可造成纵隔摆动，影响血循环。,3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？,胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1，或静脉注射葡萄糖液。,4、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？,除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。,胸腔闭式引流术,胸膜腔内需要持续排气或排液时，要安置胸腔闭式引流,目的 1 引流胸腔内的液体、血液或气体 2 重建胸腔内负压，促使肺复张 3 平衡两侧胸腔内压力，防止纵隔移位,适应症 1