胎膜早破-胎盘与胎膜异常

1,第十一章胎盘与胎膜异常,第三节胎膜早破prematureruptureofmembrane(PROM),主页,2,临产前发生胎膜破裂，称胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROMofterm)：发生在妊娠满37周后未足月胎膜早破（pretermPROM,PPROM）：妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前发生破裂者胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围产儿预后越差，常引起早产、胎盘早剥、脐带脱垂及母婴感染。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,3,1生殖道病原体上行性感染,2羊膜腔压力增高,3胎膜受力不均,4部分营养素缺乏,其他原因,5宫颈内口松弛,胎膜早破,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,4,1生殖道病原微生物上行性感染,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。,5,2羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局部缺陷，压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。3胎膜受力不均胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,6,4部分营养素缺乏机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,7,5宫颈内口松弛宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,8,突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；常很快出现宫缩及宫口扩张,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,液体从阴道流出羊水的颜色、性状、异味伴有感染表现THR子宫压痛,9,1胎膜早破的诊断（1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。（2）阴道液pH值测定：阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可产生假阳性：被血、尿、精液及白带污染,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,10,1胎膜早破的诊断（3）阴道液涂片检查：显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下见桔黄色胎儿上皮细胞；若用苏丹染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,11,1胎膜早破的诊断（4）胎儿纤连蛋白测定（5）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,12,2.羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查,羊水细菌培养,血降钙素原测定,血C-反应蛋白检测,羊水涂片革兰染色检查,常用方法,羊水测定IL-6,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,13,2羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。但该方法费时，难以快速诊断。羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）：如羊水中IL-67.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法敏感性较高，对预测新生儿性并发症如肺炎、败血症等有帮助。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,常用方法,14,2羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。血CRP8mg/L提示感染血降钙素原0.5ng/ml表示感染存在,常用方法,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,15,3绒毛膜羊膜炎的诊断母体HR100次/分T38子宫激惹羊水恶臭血WBC15109/LN90%胎儿FHR160次/分,常用方法,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,出现任何一项表现即应考虑绒毛膜羊膜炎,16,破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜时间有关,如破膜超过24小时，可使感染率增加510倍;除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。,1对母体影响（1）感染：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,17,1对母体影响（2）胎盘早剥：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，确切机制尚不清楚,可能与羊水减少有关；,18,2对胎儿影响（1）早产儿：早产儿围生儿死亡率增加（2）感染：常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败血症、颅内感染。（3）脐带脱垂或受压：胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂的危险增加；继发性羊水减少，使脐带受压可致胎儿窘迫。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,19,2对胎儿影响（4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,破膜时孕龄越小、引发羊水过少越早，胎肺发育不良的发生率越高；如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。,20,1足月胎膜早破治疗,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,观察12小时，80%患者可自然临产若12小时内未临产，可予以药物引产,21,2足月前胎膜早破治疗,(1)期待治疗,(2)终止妊娠,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,22,2足月前胎膜早破治疗（1）期待治疗：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,绝对卧床，密切观察，及早发现感染征象,纠正羊水过少,一般处理,预防感染,抑制宫缩促进胎肺成熟,破膜超过12小时，使用抗生素,23,2足月前胎膜早破治疗（2）终止妊娠阴道分娩：妊娠35周，胎肺成熟，宫颈成熟剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫者,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,24,处理原则（总结）妊娠24周终止妊娠妊娠28-35周若胎肺不成熟，无感染征象，无胎儿窘迫可期待治疗；若胎肺成熟或伴有胎儿窘迫或感染时，应立即终止妊娠妊娠36周，有胎儿窘迫者，终止妊娠,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,25,预防妊娠期尽早治疗下生殖道感染及时治疗滴虫阴道炎、淋病奈氏菌感染、宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病等；加强围产期卫生宣教与指导注意营养平衡适量补充铜元素或维生素C；治疗宫颈内口松弛可于妊娠1418周行宫颈环扎术,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,26,【小结】临产前，胎膜破裂为胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；绝大多数患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；检查可见阴道排液，有时可见流出液中有胎脂或胎粪污染；并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，伴发热、子宫压痛、白细胞计数增高、C反应蛋白阳性等急性感染表