谭姣-流行病学-7实验流行病学

1,实验流行病学研究ExperimentalEpidemiology,公共卫生系流行病与卫生统计学教研室Departmentofepidemiology，XianMedicalUniversity,谭姣,2,理论流行病学,流行病学研究方法ResearchMethodofEpidemiology,3,JamesLind(1716-1794)维C缺乏坏血病(1747)VitaminCdeficiency-scurvy,第一节概述Overview,4,EdwardSalk,脊髓灰质炎疫苗(poliomyelitisvaccine)现场试验(1955)美国+加拿大疫苗组(vaccine)200,745人，安慰剂组（placebo）201,229人保护率(Protectiverate)：60-90%,ThomasFrancis,Jr,5,一、定义(definition),将研究对象（病人或正常人）随机分配给实验组和对照组，将干预措施给予实验组人群后，随访观察(followup)一段时间并比较两组人群的结局,以便确定干预措施的效果。,6,随访观察,结局事件发生,结局事件不发生,随机分组,随访观察,结局事件发生,结局事件不发生,随机分组,结局,-,结局,+,实验组,（干预措施）,对照组,（对照措施）,样本,病例总体,结局,+,结局,-,重复原则,随机原则,对照原则,盲法原则,7,二、基本原则(basicprinciple),对照的原则control随机的原则randomization盲法的原则blinding重复的原则duplication,8,三、基本特征(basiccharacteristic),前瞻前瞻性研究干预施加一种或多种人为干预处理随机研究对象随机分配到比较组对照有平行的或可比的实验组和对照组,ProspectiveInterventionortreatmentRandomallocationParalleledcontrolgroup,为什么要设立对照?因果性实验中的对照法则设立对照,随访结局指标前因后果,研究者施加药物治疗或预防措施,来自总体的随机抽样人群随机分配到实验组和对照组,13,四、实验流行病学的类型(typesofexperimentalepidemiology),ClinicaltrialFieldtrialorfieldexperimentCommunitytrial.,临床试验现场试验社区试验,14,以病人为研究对象主要目的：评价某一药物或某一治疗方法的治疗效果，也可进行新药研究，观察药物的不良反应。随机对照试验（RandomizedClinicalTrial）,一、临床试验Clinicaltrial,15,临床试验(clinicaltrial),16,ClinicalTrial药物A的治疗效果评价,effectsofDrugA,patients,experimentgroup(DrugA),controlgroup(placebo),followup,(randomly),17,在实地环境下，以自然人群为研究对象常用于评价疾病预防措施的效果干预单位是个体,二、现场试验Fieldtrialorfieldexperiment,18,现场实验EffectofHepatitisBVaccineAgainstHepatitisB,infectionsofhepatitisB,(randomly),19,以社区人群整体为干预单位常用于某种预防措施效果评价（不易落实到个体的干预措施评价）,三、社区试验Communitytrial,20,社区干预试验(communityinterventiontrial)饮用水中加氟预防龋齿试验,(randomly),communities,龋齿的患病率,21,临床试验分期PhasesofClinicalTrials(FDA),Phase1:期临床试验15-30people新药在人体进行试验的初期小规模试验，主要进行临床药理学和人体安全性评价，观察人体耐受程度和药物代谢动力学，确定安全剂量范围，以及副作用，为制定给药方案提供Phase2:期临床试验100300peopleRCT，初步评价药物的有效性，并进一步评价安全性，推荐临床用药剂量。,临床试验应用,22,Phase3:期临床试验From1000to3000people多中心随机对照试验，MulticenterRCT，进一步确定有效性，监测副作用，同标准疗法比较，收集安全用药信息。Phase4:期临床试验Fromhundredstothousandsofpeople新药批准上市后监测，获得广泛使用后不同人群的长期使用效果，以及远期或罕见副作用的发生率。,23,应该注意的问题,临床依从性cliccalcompliance临床不一致性clinicaldisagreement安慰剂效应placeboeffect向均数回归regressiontothemean,24,现场试验与临床试验比较,注意!,DifferenceBetweenFiledTrialandClinicalTrial,25,现场试验与临床试验比较DifferenceBetweenFiledTrialandClinicalTrial,26,真实验trueexperiment,按所具备设计的基本特征（basicfeatures）,真实验(trueexperiment),对照前瞻干预随机,randomization,prospective,control,intervention,27,类实验quasi-experiment,按所具备设计的基本特征（basicfeatures）,不设对照组（withoutcontrolgroup）自身前后比较与已知干预措施比较设对照组（withcontrolgroup）不能随机分组,28,第二节研究设计与实施DesignandExecution,资料的收集,数据分析,研究设计,结果解释,30,一明确研究目的Purpose目的要明确（验证病因或考核效果），目标要具体（降低病死率或提高治愈率）。,二确定实验现场Experimentalspot相对稳定、足够的数量较高、稳定的发病率近期未发生该病流行较好的医疗卫生条件领导重视、群众配合,31,三研究对象的选择Object对干预措施有效的人群研究对象一定要有代表性预期发病率较高的人群干预对其有益或至少无害的人群能将实验坚持到底的人群者容易随访，依从性好的人群,32,排除(exclusions)对干预措施禁忌者、无法追踪者、可能失访者、拒绝参加实验者及不符合入选标准。,病例的选择,门诊病例：轻型病例多，代表性好，短时间可获得较多的样本。依从性差，失访率高，外来干扰因素多，且不容易控制。住院病例：依从性好，外来干扰因素少，失访率低，多中心的协作试验代表性较好。多中心协作的困难较多。,四、确定干预措施,评价药物效果药物名称、来源、剂量、用法等预防措施效果-措施内容,34,35,五、样本量估计（estimatethequantityofthesamples）,非连续变量Non-continuousvariable连续变量Continuousvariable,36,六、随机化分组目的及方法,目的：通过随机均衡干扰因素的影响，使试验组和对照组具有可比性，控制试验误差；避免主观安排带来的偏倚,简单随机分组,01,37,1.简单随机分组(simpleRandomization),38,简单随机抽样SimpleRandomization,39,2.分层随机分组(stratifiedrandomization),总体,层,层,层,可按年龄、性别、种族、教育水平等分层,在各层内再进行简单随机分组,40,3.整群随机分组(clusterrandomization),以家庭、学校、医院、村庄或居民区等为单位随机分组要保证组间可比性,Baseonfamily,hospital,communication,school,parability,意义：研究结束时取得数据上的差异排除研究因素以外其它因素对研究结果的影响及时发现和确定毒副反应,七、设立对照(control),42,以常规或传统治疗方法作对照用于有肯定防治效应的疾病,以安慰剂作对照用于尚无有效防治药物或使用安慰剂对研究对象病情无影响,实验前后以同一人群作对照用于评价预防措施实施效果,第一阶段一组人群给予干预措施，另一组为对照组，干预措施结束后两组对换实验前一阶段措施对第二阶段一定不能有影响,设立对照的方式,43,交叉对照对照cross-overcontrol,A疗法,B疗法,第一阶段间歇时间第二阶段,B疗法,A疗法,甲组,乙组,time,PhaseIntervalPhase,44,八、盲法的应用(blindingapplication),单盲（singleblind）研究对象不知分组情况双盲（doubleblind）研究对象、研究者不知分组情况三盲（tripleblind）研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况,开放试验(opentrial),45,单盲Singleblind,研究对象不知道自己属于哪一组，只有研究者知道实验分组情况。,46,双盲Doubleblind,研究对象和给予干预措施的医生均不知道分组情况，需要研究设计者负责安排、控制整个试验,47,三盲Tripleblind,研究者、干预措施给予者、资料收集分析者均不知道分组情况,48,博君一笑：双盲实验,49,三盲研究(tripleblind),50,开放试验(opentrial),不可能实现盲法外科手术（surgery）体育锻炼（exercise）饮食（diet）教育（education）,即使是药物也很难完全做到盲法药物的气味、味觉、感觉副作用检验结果对药物进行化验,我猜我猜我猜猜猜,52,第三节资料的收集与分析DataCollectandAnalyze,53/71,一、资料整理表Datacollecting,54,二、评价指标选择的基本原则(basicprincipleofevaluatestandardizationselection),客观的定量指标较高的真实性和可靠性易于观察和测量且易于为受试者所接受,objectivevalidityandreliabilityacceptabilityandeasyobserve,55,频率指标治疗措施有效率治愈率病死率生存率复发率预防措施抗体阳性率发病率感染率,结局指标频率指标计量指标,计量指标治疗措施血压胆固醇预防措施抗体几何平均滴度,56,效应指标,保护率效果指数,57,三、实验效果的主要评价指标(evaluatestandardizationofefficacyofexperiment),58,效果指数Indexofeffectiveness，IE,PR50%有意义,IE=2有意义,59,为评价水痘疫苗的流行病学效果，其随访结果见下表：,该疫苗的保护率、效果指数是？,=（0.15-0.025）/0.15=83.33%,效果指数=0.15/0.025=6,60,排除exclusion退出withdrawal不合格ineligibility不依从noncompliance失访losstofollow-up,四、偏倚的防止（biasavoiding）,依从性,61,依从性对提高疗效、改善预后有重要影响，良好的依从性是保证获得真实效应的重要条件之一。设计阶段缩短研究的持续时间选择医疗水平高的医院选择距医院近的病人实施阶段病人的理解和支持良好的医患关系提供就医的方便良好的服务态度病人亲友的支持,1.干扰(cointervention)：是指实验组额外地接受了同实验措施类似的其它药物或治疗措施，夸大两组的疗效差异。2.沾染（contamination）：对照组的患者额外地接受了实验组的药物或措施，缩小了两组的疗效差异。控制方法：盲法；严格按照治疗方案进行,提高患者的依从性。,62,63,五、研究中的伦理问题(ethicsintheresearch),研究必须具有科研依据公平选择研究对象获得社区的知情同意“延误”的问题“善后”处理,MustbescientificSelectobjectfairlyHavepermissiontoknowthefactDelayproblemTryourbesttodothefinishing-up,64,第四节实验流行病学优缺点AdvantageandLimitation,65,优点（Advantage）,为前瞻性研究，不存在回忆偏倚研究对象是随机抽样，随机分组，均衡性较好，具有较高的可比性，减少了混杂偏倚随访将每个研究对象的反应和结局，实验组和对照组同步比较，检验假设的能力强,66,条件要求高、难度较大，在实际工作中有时难以做到费时间、费人力、花费高研究对象代表性不够，影响实验结果推论到总体研究人群数量较大，随访时间长，依从性不易做得很好，影响实验效应的评价失访,缺点（limitation）,流行病学实验研究与队列研究的异同,相同点：流行病学实验研究与队列研究