农医妇产科第17章--妊娠滋养细胞疾病.ppt

第十七章妊娠滋养细胞疾病,是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。而侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。,妊娠滋养细胞疾病,2020/5/3,2,第一节葡萄胎,第一节葡萄胎,葡萄胎又称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。,2020/5/3,4,第一节葡萄胎,2020/5/3,5,病因流行病学调查显示：完全性葡萄胎的发病率*亚洲和拉丁美洲发生率高，韩国400次妊娠1次；*北美和欧洲国家发生率低,美国1500次妊娠1次；*我国平均每1000次妊娠0.78。,*与营养状况、妊娠年龄有关40岁和100,000U/L子宫异常增大年龄40岁卵巢黄素化囊肿直径6CM重复葡萄胎,2020/5/3,31,五、治疗,（四）子宫切除术对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。子宫小于妊娠14周大小者可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。,2020/5/3,32,六、自然转归与随访,（一）自然转归正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。因此，对葡萄胎患者进行随访有重要意义。,2020/5/3,33,六、自然转归与随访,（二）随访1.hCG定量测定葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年。此后可每半年一次，共随访2年。2.观察转移症状注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查。3.辅助检查选择一定间隔定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT检查。,2020/5/3,34,六、自然转归与随访,（二）随访葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。,2020/5/3,35,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,一、定义,侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移，滋养细胞增生、间质水肿、可见绒毛。葡萄胎排空后的半年以内。绒毛膜癌继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。可继发于葡萄胎，流产，足月妊娠及异位妊娠。葡萄胎排空后1年以上。（三无产品）恶性极高！,2020/5/3,37,1.滋养细胞增生,分化不良2.有侵蚀能力（肌层、血管等）3.均可产生敏感标志物HCG,病理特点,2020/5/3,38,滋养细胞疾病,绒癌,胚胎,足月分娩,流产、宫外孕,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,一、病理,（一）侵蚀性葡萄胎1.巨检子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。2.镜检子宫肌层内查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。,2020/5/3,40,侵蚀性葡萄胎,2020/5/3,41,一、病理,（二）绒癌1.巨检绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向官腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。2.镜检在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。,2020/5/3,42,绒毛膜癌,2020/5/3,43,绒毛膜癌最可靠的确诊依据是：A.阴道可见紫蓝色转移结节B.X线胸片可见转移阴影C.刮宫术后血HCG持续阳性不转阴D.卵巢黄素囊肿持续不消失E.子宫病理学检查仅见滋养细胞而无绒毛结构答案：E。解析：绒癌镜检可见滋养细胞成堆地侵入子宫肌层、血管或其他组织，组织出血坏死，但找不到绒毛结构。,【考点链接】,2020/5/3,44,二、临床表现,（一）无转移性滋养细胞肿瘤多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产或足月产后。,2020/5/3,45,继发于葡萄胎术后：1年以上发病者绒癌；半年以内发病者侵蚀性葡萄胎；半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能.间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌！,2020/5/3,46,二、临床表现,（一）无转移性滋养细胞肿瘤1.不规则阴道流血2.子宫复旧不全或不均匀性增大3.卵巢黄素化囊肿4.腹痛5.假孕症状,2020/5/3,47,二、临床表现,（一）无转移性滋养细胞肿瘤1.不规则阴道流血在葡萄胎清宫、流产或分娩后（病史之后），出现持续不规则阴道流血，量多少不定，可继发贫血。病史之后出现不规则阴道流血。,2020/5/3,48,二、临床表现,（一）无转移性滋养细胞肿瘤1.不规则阴道流血病史之后出现不规则阴道流血在葡萄胎清宫、流产或分娩后（病史之后），出现持续不规则阴道流血，量多少不定，可继发贫血。2.子宫复旧不全或不均匀性增大葡萄胎清宫后46周子宫未恢复到正常大小；也可因受肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。,2020/5/3,49,二、临床表现,3.卵巢黄素化囊肿在葡萄胎清宫、流产或足月产后持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。4.腹痛一般无腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。,2020/5/3,50,二、临床表现,5.假孕症状由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道及宫颈着色，生殖道质地变软。,2020/5/3,51,二、临床表现,（二）转移性滋养细胞肿瘤大多为绒癌主要经血行播散。最常见的转移部位是肺(80)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。,2020/5/3,52,出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片多个结节状或团块状阴影,转移灶表现-1）肺转移,2020/5/3,53,多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血,绒癌阴道转移,转移灶表现-2）阴道转移,2020/5/3,54,绒癌脑转移,多继发于肺转移后。瘤栓期脑瘤期脑疝期预后凶险，为致死的主要原因。,转移灶表现-4）脑转移,2020/5/3,55,出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断。为不良预后因素之一。,转移灶表现-3）肝转移,2020/5/3,56,侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最常见的转移部位是：A.骨转移B.肝转移C.肺转移D.脑转移E.盆腔转移答案：C。解析：转移性滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是肺(80)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。,【考点链接】,2020/5/3,57,三、诊断,（一）临床诊断1.病史根据葡萄胎清宫后或流产、足月分娩、异位妊娠后+不规则阴道流血+转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合hCG测定等辅助检查，临床诊断可以确立。,2020/5/3,58,三、诊断,2.辅助检查（1）血-hCG测定：血-hCG水平是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊断依据。符合下列任何一项且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG仍持续高水平或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤。,2020/5/3,59,三、诊断,（2）超声检查：超声测定子宫低阻力型血流（3）胸部X线检查：诊断肺转移有价值。肺转移的X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较多见。,2020/5/3,60,三、诊断,（4）CT和MRI：CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。,2020/5/3,61,三、诊断,（二）组织学诊断在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影侵蚀性葡萄胎；仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中建有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。,2020/5/3,62,（三）葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的鉴别,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌病史无葡萄胎各种妊娠后清宫术后6个月以内12个月以上绒毛结构有有无浸润深度蜕膜层肌层肌层肺转移无有有肝、脑转移无少较易hCG+,2020/5/3,63,（四）、FIGO分期(临床分期),I期病变局限于子宫,II期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带),III期病变转移至肺，有或无生殖系统病变,期所有其他转移,2020/5/3,64,四、治疗,侵袭性葡萄胎和绒癌的治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。,2020/5/3,65,四、治疗,（一）化疗1.化疗方案低危患者首选单药化疗，高危患者首选联合化疗。2.疗效评估每一疗程结束后，应每周测定血-hCG，结合妇科检查、B型超声检查、胸部X线射片、CT等检查。化疗疗程结束至18日内，血-hCG下降至少1个对数为有效。,2020/5/3,66,四、治疗,3.毒副反应化疗主要的毒副反应有骨髓抑制，其次为消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。4.停药指征症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次-hCG，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。,2020/5/