临床麻醉的十个棘手问题的处理

1临床麻醉的十个棘手问题的处理临床麻醉的十个棘手问题的处理（上）一、【肺水肿处理】肺水肿PULMONARYEDEMA系指肺毛细血管内液体浸人到肺组织所造成的肺气体弥散障碍,引起呼吸困难及泡沫样痰无色或粉红色粘液,其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。【病因】L液体过多输液过多或过快,机体水排除障碍,水中毒。2高龄70岁或新生儿及小儿,心血管疾病,高血压,肾功能不全。3非心源性因素1气道梗阻上呼吸道梗阻。2过敏反应盐酸肼屈嗪肼苯哒嗪,双氢氯噻嗪双氢克尿塞等药物所致。3神经源性中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等,中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩间质负压增高。4肺复张性,迅速大量排除胸腔积液或气胸。4败血症严重革兰阴性杆菌感染。5心源性因素二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。6返流误吸。7多脏器功能衰竭。8药物因素琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和受体阻滞剂的应用不当。9手术因素腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等。L0血浆胶体渗透压下降如低蛋白血症等。【临床征象】L低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀。2粉红色泡沫样痰。3胸闷,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促浅快,呼吸困难。24吸气压力增大。5两肺捻发音,哮鸣音,布满湿锣音。6早期PAO2及PACO2偏低或正常,PH基本正常,中晚期则PAO2及PACO2明显下降,PH降低,常呈混合性酸中毒。7严重者循环衰竭四肢厥冷,脉搏细弱,血压明显下降呈休克表现。【紧急处理】1纠正缺氧1面罩纯氧吸入。2保待呼吸道通畅,清除气道水肿液。3去泡剂7595酒精雾化吸入、氧流量每分钟46L。4充分镇静,减少氧耗吗啡5L0MG,静脉注射或地西淬安定5L0MG,静脉注射。5自主呼吸者,使用CPAP,必要时气管插管行机械通气。2减轻心脏负荷L严格控制输液量。2头高足低位或坐位。3快速利尿呋塞米速尿2040MG,静脉注射或依他尼酸钠利尿酸钠2550MG静脉注射4两腿下垂或肢体交替上止血带,止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。3改善肺毛细血管通透性L氢化可的松L00200MG或地塞米松5L0MG,静脉注射。2抗组胺药如异丙嗪2550MG或苯海拉明50MG,静脉注射。3维生素CL5G,静脉注射。4加强心脏收缩力的药物,1西地兰04MG葡萄糖溶液20ML,静脉缓慢注射。2毒毛苷花苷K025MG葡萄糖溶液20ML,静脉缓慢注射。3必要时上述药物可4L2H重复一次。35降低肺循环阻力L氨茶碱025G葡萄糖溶液20ML,静脉缓慢注射。2甲磺酸酚妥拉明5MG葡萄糖20ML,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明苄胺唑啉L020MG500M1乳酸林格液静脉滴注,每分钟03MG。3东莨菪碱00L0LMG/KG,静脉注射,每隔1530MIN一次,共L4次。硝酸甘油或硝普钠每分钟055UG/KG,静脉滴注。【后续处理】1去除病因,控制感染,注意热量补充,维持水电解质平衡。2回顾检查围术期液体平衡和肾功能。3非心源性可由下列原因所致气道梗阻,过敏反应,返流误吸,败血症,多脏器功能衰竭多发性创伤,坏死性及出血性胰腺炎。4心源性应进一步检查超声心动图ECG,心肌酶谱,胸部X线检查。5送ICU进行监护治疗。二、【肺栓塞处理】由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞PULMONARYENBOLISM。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的714,其中90以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35。【病因】L深静脉血栓主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。2心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。3癌栓肺、消化道和生殖系统肿瘤。4创伤如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。5妊娠及分娩,羊水栓塞。6肥胖,年龄40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。7近期手术和血栓栓塞史。8空气栓塞。4【临床征象】1临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。L轻度症状轻微或无症状。2中度突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。3重度血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。2心脏功能及心音的改变可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及STT改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音P2亢进等。3肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。4PAQ25ML时更为严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。4喉痉挛,支气管痉挛。5通气不足,气道梗阻。6肺水肿,急性呼吸窘迫综合征ARDS。7血压下降,甚至心跳骤停。【预防】L择期手术成人应禁食68H,小儿禁食46H。2饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽量将胃内容物吸尽。83术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多氟吸啶等。4术前或术巾应用甲氧氯普胺1020MG,静脉注射。5组胺H2受体拮抗剂术前晚口服或术前LH肌肉注射西咪替丁04MG,或雷尼替丁300MG,或法莫替丁40MG。6清醒时气管插管。7快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位,并使用SELLICK手法插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后,立即将气管导管套囊充气,再松开手指。8减轻或消除内脏牵拉反应应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。【紧急处理】L停止手术操作。2凋整体位头低侧卧位。3保持呼吸道通畅清理吸引咽喉及气管内分泌物4支气管吸引或冲洗经气管导管插入细导管IH此注人无菌生理盐水L020ML后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。5纯氧吸入。6加深麻醉防止诱发喉痉挛和或加重呕吐误吸。7面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。8环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1015MG/KG和阿托品05MG/KG后行气管插管。9药物氨茶碱025G葡萄糖浴液20ML缓慢静脉注射地塞米松5L0MG,每6H一次,静脉注射。L0纤维支气管镜下取固体呕吐物。1L保留气管导管回麻醉恢复室或C。L2喉痉挛和支气管痉挛的处理。9【后续处理】L镇静,镇痛,机械通气2气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度FI2和呼气终末加压PEEP水平。3必要时使用支气管扩张药舒必妥05LML5MG面罩雾化吸力、,每4H次。4胸部X线检查,血气分析。5气管导管拔管指征1FI295。2心率每分钟在60L00次。3呼吸频率每分钟25次。4无支气管痉挛和发热等。6拔管后病人稳定2H,可考虑回普通病房。7若病情不稳定或SPO22H，意识仍未恢复，即可认为是麻醉苏醒延迟（DELAYOFRECOVERY）。【病因】1麻醉药物过量包括单位时间内过量、总量过大以及病人个体差异过大，麻醉药物相对过量。肝功能障碍时药物代谢减慢、肾功能障碍则药物排泄延迟和个体差异造成的麻醉耐受性差等，均可导致麻醉药物相对过量。2低氧血症。3低血压对伴有动脉硬化的高血压病人，术中较长时间低血压。4吸入低浓度氧呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。当PAO2160MMOL/L或血钠叔丁啡喷他佐辛（镇痛新）芬太尼；60MIN后为叔丁啡喷他佐新吗啡芬太尼。胸腹腔用药心脏手术后以025布比卡因20ML注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差AADO2和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时05布比卡因可引起膈肌功能障碍。病人自控镇痛PCA。【临床征象】1呼吸呼吸动作减弱，出现浅而快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。2精神状态定向障碍、焦虑不安、躁动等。3SPO2SPO291为无低氧血症；SPO28690为低氧血症，SPO285为严重低氧血症。4ETCO253KPA时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。5PAO2667KPA。6口唇、肢端颜色严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。7潮气量VT、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率VD/VT大于03。8残余肌松作用测定TOF大于07表明呼吸肌恢复满意；若4个成串刺激中T4/T1小于07。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3S，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。9ECG偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和ST段改变。1510最大吸气压（MIP）可用于评价呼吸肌力量，MIP20KPA时能维持满意通气量，但若MIP20KPA,则提示呼吸动力不足。【紧急处理】1辅助吸氧维持PAO2在80KPA以上。经鼻导管给氧12L/MIN可纠正轻度低氧血症；VENTURI面罩可维持FIO22440,吸氧效果优于鼻导管给氧法；无重复吸入面罩则可使FIO2达80；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。2保持呼吸道通畅舌后坠可仰头抬颏并放置口（鼻）咽通气道；颈部活动受限。苏醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。3恢复有效肺泡通气和换气面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。间歇指令通气IMV及同步间歇指令通气（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。4适当术后镇痛防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。5避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。6拮抗药物对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明0035007MG/KG或依酚氯铵0510MG琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮0510MG拮抗。中枢神经系统抑制麻醉中的十个棘手问题的处理下八、【血压过高处理】一般成人收缩压超过213KPA160MMHG和（或舒张压超过L26KPA95MMHG者,或超出原有基础血压的30者称为血压过高,血压急剧升高可致急性左心衰竭、肺水肿和脑血管意外等并发症。【病因】L药物因素升压药使用不当或过量,氯胺酮,局麻药加入肾上腺素等。2麻醉过浅或镇痛不全病人个体差异,用药系统故障等。3术前患有高血压。4轻度缺氧和或二氧化碳蓄积气道梗阻,通气不足,全麻药或麻醉性镇痛药抑制呼吸,气管插管操作时间16过长,扶助或控制呼吸不当,钠石灰失效,呼吸活瓣失灵等。5手术因素颅内手术牵拉额叶或刺激第、颅神经,嗜铬细胞瘤切除等。6翰血输液过多,血容量突然增加。7其他因素颅内压增高,甲状腺功能亢进,恶性高热,膀胱膨胀过度。【紧急处理】1证实血压数值间接测压数值可能与实际血压不符,应仔细核准,直接测压应重新调整零点。2加深麻醉,重新评估麻醉深度。3停用具有升压作用的药物,核对药物,控制输液量。4通知手术医师暂停操作。5抗高血压药物L氯丙嗪小量分次静脉注射,每次25MG。2盐酸肼屈嗪肼苯哒嗪2550MG,静脉注射。3艾司洛尔03MG/KG,静脉注射。4硝酸甘油0520UG/KGMIN,静脉滴注。5硝普钠0520UG/KG,静脉滴注。6伴心动过速者L美托洛尔L5MG,静脉注射。2海得琴35MG,静脉缓慢注射。3普萘洛尔05L0MG,静脉注射。【后续处理】L去除病因消除诱发高血压的因素。2建立有创直接动脉测压。17九、【心肌缺血】心肌缺血（MYOCARDIALISCHAEMIA）是心肌氧供与氧需平衡发生紊乱而产生的以心绞痛乃至心肌梗死等为主要表现的一系列综合征。心绞痛的典型症状为心前区出现劳力性“压榨样“疼痛,恃续L10MIN,休息后缓解。心肌梗死则以心肌缺血坏死为特点,伴有特征性心电图改变及相关心肌酶谱变化。【病因】1心血管疾病,如冠状动脉硬化、栓塞、痉挛和崎形,瓣膜性心脏病,大动脉炎,原有心肌梗死病史等。2严重血流动力学紊乱高血压或低血压,严重心动过速或心动过缓等。3低氧血症。4肺水肿。5心肌耗氧量增加病人紧张恐惧所致血压升高,浅麻醉下气管插管、手术操作等。6药物因素静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等过量,吸入麻醉药如异氟烷、恩氟烷等浓度过高。【临床征象】L、心绞痛ANGINAPECTORISL特点胸闷或心前区压迫感,常位于胸骨后,并向颈部、上肢或肩部放射。2伴随症状气短,出汗,焦虑和疲乏。3发作与缓解发作后数分钟内疼痛达到高峰,休息后减轻舌下含硝酸甘油后症状在3L0MIN内缓解。持续时间一般不超过LL0MIN。4ECGST段下移和T波倒置,变异型心绞痛者ST段升高。2心肌梗死MYOCARDIALINFARCTIONMIL特点胸骨后压榨、压迫、挤压或钳夹感,疼痛向颈部、牙齿、上肢、肩部、肘部或上、下颂放射,持续时间为半小时至数小时。2伴随症状恐惧,气急,出汗,恶心,呕吐或梗意等。3ECGST段抬高伴T波倒置,异常Q波,R波高度降低。4血清酶肌酸激酶CK活性于梗死后46H内升高,24H达高峰,释放CK总量与梗死面积明显相关。乳18酸脱氢酶LDH于梗死后L2天开始升高,36天达高峰。5冠状动脉造影及CT栓查。3室性心律失常。【紧急处理】1充分供氧鼻导管,面罩加压给氧或经气管导管行机械通气。2硝酸甘油0405MG舌下含服亦可用硝酸甘油软膏或贴膜涂贴皮肤如果静脉用药,其剂量为每分钟053UG/KG。3消心痛520MG舌下含服,每4H一次。4吗啡510MG或哌替啶50100MG,静脉注射。5受体阻断药伴有心动过速的高血压时,可用普萘洛尔0255MG,静脉注射,必要时L0MIN后重复一次,使心率降至每分钟L00次以下。6维持血流动力学稳定补充血容量,必要时使用血管活性药物。7抗心律失常药物的应用。8经皮冠状动脉腔内成形术PTCA。9冠状动脉旁路搭桥术CABG。【后续处理】1送ICU进一步监护治疗。2尽早建立有创血流动力学监测,例如动脉压、中心静脉压CVP及肺动脉楔压PAWP的监测。3连续监测ECG,必耍时作心肌酶学检查。4抗血小板药物阿司匹林160325MG/D。5抗凝溶栓药肝素、链激酶或尿激酶。19十、【室上性心动过速处理】连续3次以上的室上性早搏称为阵发性室上