清创技术在慢性伤口中应用

清创技术在慢性伤口中的应用,清创的定义,清创即清除受创伤或感染的伤口内无生命或受污染组织。,清创的目的,去除异物、结痂及坏死组织，预防由无生命及受细菌感染组织导致的伤口或全身感染，探查坏死组织深度，以便清创后更清楚地观察伤口以便对伤口做出正确评估,最终促进伤口愈合,影响创伤修复的原因感染异物或失活组织血流循环状况：身体部位不同，愈合时间不同局部稳定（制动）：骨科常见，避免伤口对合不良引起移位全身因素（营养，合并治疗，免疫力等）,清创的选择,清创是压疮治疗的一个关键环节技术应根据清创的需要、伤口疼痛情况、伤口分泌物的多少、有无感染及费用情况而定清创方法的选择应由患者参与完成伦敦组织活性护理专家建议,清创方法的选择,高渗性清创机械性清创自溶性清创物理化学生物,物理清创-超声波清创,生物清创-蛆虫,由于抗生素耐药性的出现，蛆虫方法又重新在一些国家流行起来，应用蛆虫来处理腿部溃疡已经取得了可喜成绩。,机械性清创,清创类型及技术要点及其适应症,手术清创是医生常用的清创方法保守性锐器清创是近年来提出的新概念，其要旨是使用器械分次清除坏死或失活组织，以不引起疼痛和出血为目标。操作难度大失活组织常有微小的血管、剪除失活组织时容易伤及血管而发生出血或渗血，因此操作者对组织活性的判别需要专业的知识。,保守性锐器清创,使用器械手术刀、剪目的：去除无活性的组织或坏死组织要求：不伤及正常组织不出血不引起疼痛可在床边进行,保守性锐器清创指南（CSWD）,执行者须具备并能证明执行的操作所需的知识以及技能操作前评估患者和伤口是否适合，使用灭菌的锐利器械如组织剪刀、手术刀片等真确区分需要除去的无血管和失活组织的类型和数量识别皮下组织和肌肉组织的解剖结构清除前后要用生理盐水冲洗伤口在无菌操作下进行不宜清创太大，在伤口处理中小心操作再评估和恰当的处理伤口,护士进行锐器清创需要培训和教育,直到最近仍然缺乏如何实施锐器清创的培训课程临床监测架构已经将重点关注到经常执行清创操作又没有接受正规的操作课程和培训的护士们临床监测包括风险处理、临床审查和循证试验目的时帮助改良质量和确保操作安全此架构能够确保健康保健人员有权利接受技能和能力的训练,美国护士能否进行保守性锐器清创的官方陈述,护理专业在伤口护理领域已有很大的扩展这种快速发展使得护理实践的范围难以定义，护理实践常与医疗实践相重叠保守性锐器清创是一种与医疗实践相重叠的高级实践技能有些护理协会被要求使用调查问卷去调查此技术是否可作为注册护士的实践范围,英国规定专家护士能进行锐器清创,从临床监测角度看护士通过自学去执行CSWD是不够的因为此技术是高风险工作伦敦东南部专家护士制定了培训和实践此操作的标准经过培训的专家护士能过进行此操作,CSWD的禁忌症,当活性组织和无活性组织黏附紧密不能被清除区分时如果患者有凝血机制受损或正在服用抗凝药物时如果有增加出血的危险或有暴露血管的危险在未感染的缺血性溃疡上覆盖着干痂恶性肿瘤伤口,CSWD操作流程,评估适应症评估风险：难度风险，并发症风险评估患者耐受性（血糖高，低蛋白血症）评估使用方法签字同意实施清创,联合清创,自溶清创联合保守性锐器清创自溶清创联合机械性清创机械性清创联合保守性锐器清创,自溶性清创理论,概念：应用湿性愈合敷料（水凝胶类），使伤口水化或保持伤口湿润，达到痂皮软化，坏死组织液化溶解，清除出伤口，使伤口洁净的目的。用于非感染坏死或干性腐肉伤口优点：无痛、无创、无出血并易接受。缺点：过程慢，耗时长，有时会浸渍周围的皮肤，需要特别的皮肤保护措施。对策：结合保守性锐器清创可缩短清创期,机械性清创,高压冲洗【用大型注射器或冲洗器】优点：对潜行性腔隙较有效缺点：非选择性，细菌可能会冲入组织内机械性清创优点：可以清除部分坏死组织缺点：非选择性，可能伤害肉芽组织，疼痛,应用无毒无刺激性酵素，将纤维素溶解而不会伤害健康组织酵素在干燥环境中不活动优点容易使用不会损伤健康组织减少疼痛及不适缺点：可能导致周围组织浸润产生异味,酵素清创,其他特殊影响因素禁止严重感染移植物人工血管癌性伤口有扩散危险，易出血末梢血管缺血如手，足面部整形需要,外科清创,清洁和消毒（去毛，生理盐水冲洗）清理伤口（麻醉铺巾，修剪创缘皮肤，清除异物、血块、失活组织等）彻底止血冲洗缝合伤口，必要时留置引流或延期缝合（及时覆盖骨、神经、肌腱、血管等）,清创的步骤,机械性清创,1.高压性冲洗法对潜行性腔穴较有效，但应注意冲洗的压力，避免伤害到健康细胞；同时使用此方法细菌容易被冲入组织内。高压性冲洗法有使用大型针筒（选用30ml注射器、16号套管针头）或冲洗器进行冲洗有潜行的伤口；在有些感染的广泛深部骨科伤口，以抗生素药水进行连续性伤口冲洗（以输液管接入伤口内面）。,机械性清创,2.机械性洗刷（mechanicalabrasion）换药时用生理盐水棉球清洗伤口，可以将伤口表面的坏死组织清洗掉。,机械性清创,3.由湿至干的敷料使用（wet-to-drydressing）将湿纱布放在伤口内或上面，干后，坏死组织会附于纱布上一并除去。优点：能清除少量坏死组织、价廉。缺点：清除坏死组织时容易伤害到健康的肉芽组织，易引起病人的疼痛,清创术的步骤和要点,（1）时间开始越早越好。伤后68h以内污染伤口的细菌尚未侵入组织中定植，是清创的黄金时间，基本可以做到彻底清创，使伤口变成清洁伤口。,清创术的步骤和要点,（2）重视伤肢的刷洗伤肢的刷洗须在麻醉生效后进行。刷洗中注意不要加重原损伤。自近及远仔细刷洗，去除皮肤上的泥土、污垢、血迹，然后用清水或者生理盐水、0.1%新洁尔灭溶液清洗干净。肢体上若有油垢，刷洗前先用汽油、乙醚等擦去。尽量避免清洗液流进伤口内。皮肤刷洗清洁后，以大量无菌生理盐水冲洗伤口和创面洗掉污染创面表面的泥垢、衣服碎片及其他异物，再以3%双氧水冲洗伤口，然后再用生理盐水冲洗干净。,清创术的步骤和要点,（3）皮肤及皮下组织的清创要求清除所有失去活力的皮肤，伤口创缘的皮肤切除12mm，修剪整齐。要尽可能保留皮肤，以利清创后伤口的闭合。处理好皮肤的去留，关键在于皮肤活力的判断，这是清创中较难的问题。,清创术的步骤和要点,深筋膜的清创修剪碎裂和污染的边缘，沿肢体纵轴切开深筋膜，减压肌间隔及清除血肿。肘远端的严重外伤及血管重建术，均应常规切开深筋膜。,清创术的步骤和要点,（5）肌肉的清创肌肉是所有软组织中最易受到损伤的组织，损伤的肌肉是细菌的最佳培养基，有易发生感染，尤其是凶险的气性坏疽。污染及失活的肌肉必须锐性去除。,清创术的步骤和要点,6）清创完成后彻底清洗伤口以大量无菌生理盐水反复冲洗伤口、创面，彻底洗掉血凝块、组织残渣以及微小的异物,感染伤口的处理原则,减压和固定清创外科手术局部/全身治疗伤口冲洗液/消毒剂/杀菌剂抗生素敷料,红色伤口处理方法,红色肉芽伤口生理盐水冲洗溃疡糊充填盐水纱布保湿半透膜封贴固定3天更换一次,红色上皮期生理盐水冲洗碘伏消毒周围皮肤泡沫敷料封闭（少量渗液时）半透膜封闭（无渗液时）57天更换一次,黑色伤口处理方法,双氧水冲洗、生理盐水清洗手术刀“+”字切开硬痂清创胶涂抹5mm盐水纱布保湿半透膜封闭自溶清创4872小时更换一次分次修剪软化坏死组织,清创技术的研究方向,每一种清创方法都有其优缺点和局限性，改良清创技术使之操作简单、创伤微小、成本效益优化，是最佳的